Серия «Клинические случаи»

На приеме
Обратился пациент 56 лет с жалобами на провалы в памяти, ощущение ненужности, беспомощности. Часто просыпается ночью из-за кошмарных снов. Иногда забывает поесть и начинает страдать от болей в животе. Также отмечает частые эпизоды болей в груди.

Осмотр и анамнез
Данные осмотра терапевта указывают на отсутствие соматической патологии. Терапевт назначал бета-блокатор бисопролол в дозе 5 мг в сутки для "профилактики". Самостоятельно пациент стал принимать гидроксизин (Атаракс) в дозе 50 мг в сутки на 2 приема из-за бессонницы.

Диагноз
Пациент принимает необоснованно назначенные препараты и занимается самолечением психотропным препаратом: именно это и могло стать причиной всех описанных жалоб. Депрессия - один из побочных эффектов бисопролола, как и любого бета блокатора. Ночные кошмары и боли в груди - также могут быть побочным эффектом как бисопролола, так и атаракса. Нарушение памяти - прямое следствие атаракса а такой дозе.

Лечение
Психиатр рекомендовал отменить препараты, диагноз не установлен.

Повторный прием
Пациент пришел на повторный прием через месяц с жалобами на плохой сон и боли в груди, частые головные боли. Самостоятельно мерил АД и не отметил ухудшений. Другие жалобы перестали его беспокоить.

Повторный диагноз
Учитывая возраст, пациент, вероятно, испытывает старческую депрессию и состояние, вызванное старением - бессонницу, так как у пожилых лиц качество сна и его количество снижаются, возможно, из-за недостатка мелатонина. Боли в груди и головные боли интерпретируются как соматические проявления депрессии, что типично для пожилых пациентов. Синдромальный диагноз будет звучать как: Инволюционная инсомническая депрессия с соматоформной вегетативной дисфункцией. МКБ-10 позволит установить другой диагноз - Тревожная депрессия.

Повторное лечение
Врач рекомендовал принимать мелатонин в дозе 3-6 мг на ночь, совместить с препаратом агомелатин в дозе 25 мг.

Исход
Пациент полностью восстановил 8-ми часовой сон, жалобы на депрессию перестали быть актуальными.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

К психиатру пришел ребенок 14 лет с матерью. Со слов матери - мальчик последний год стал резко раздражительным и местами апатичным. Он мало ест и имеет малый вес и рост; имеет сниженную самооценку, плохо справляется с учебой. В картину перестройки психики не укладывается то, что раньше ребенок был жизнерадостный и "никогда не грустил".

Сам пациент выглядит подавленным и жалуется, что почти всегда в течение утра и дня он ощущает плохое настроение, заставляющее его раздражаться без повода и грустить в одиночестве. Мальчик к этому привык и считает такое состояние частью своего "нового" характера.

Диагностика хоть и осложняется возрастом пациента, предварительный диагноз можно установить: дистимия - F34.1. Он кажется наиболее вероятным в связи с тем, что состояние длится год без динамики на улучшение или ухудшение, заболевание не прогрессирует.

Для лечения дистимии врач назначил ребенку сертралин 50 мг.

Дистимия - это тяжелое в лечении хроническое расстройство, которое обычно описывается как легкая или среднетяжелая депрессия без просветов нормального или хорошего настроения; депрессивный эпизод - это кратковременное явление, которое не длится годами, а дистимия - способна длиться несколько лет и не быть диагностированной.

Наибольшую проблему в данном случае следует видеть в возможной некомплаентности пациента: малый возраст может затруднить прием препаратов, учитывая частоту побочных эффектов у СИОЗС, критичную для данного возраста: эректильная дисфункция может быть крайне волнительна для пациента такого возраста.

В ситуации этого случая допускается снижение дозировки до 37.5 мг (3/4 таблетки) или даже до 25 мг из-за возраста.

Может быть допустимо снижение дозировки или отказ от препарата на 1-2 дня перед выходными днями, если побочный эффект (Эректильная дисфункция) слишком силен. Этот путь опасен.

Все указанные выше меры возможны только после достижения клинической медикаментозной ремиссии в течение 1-2 месяцев.

Переход на атипичный антидепрессант не всегда возможен из-за того, что средства этой группы не изучены как препараты на прием годами для применения у подростков, исследования пока ограничены.

Такие действия могут применяться для повышения комплаентности пациента: он видит, что врач идет навстречу и пытается решить проблему, а препарат может работать успешно как плацебо. В любом случае это лучше, чем полный уход пациента от терапии.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 44 лет поступил через скорую в приемный покой психиатрической больницы. При поступлении жаловался на сонливость, усталость, разбитость, суицидальные мысли. На скорой вводили галоперидол и диазепам.

До вызова скорой другими людьми демонстрировал психотическое поведение: кричал на случайных людей, выходил на дорогу, утверждал, что в Землю врежется спутник. Внешне выглядел возбужденным: озирался по сторонам, громко издавал бессвязные звуки, жаловался на боль в груди. Критика к состоянию отсутствовала.

Приехавшая на вызов скорая ввела галоперидол и диазепам, принял состояние за психоз, вызванный приемом психоактивных веществ. После введения препаратов стал спокоен, сдержан, но появилась седация (Как следствие введенных препаратов).

В приемном покое назначен оланзапин 10 мг и кломипрамин 100 мг. Назначено обследование на наличие психоактивных средств в крови, которое не подтвердило их наличие.

Позднее, в отделении рассказал о том, что последний год ощущает взгляд других людей даже дома, ему кажется, что его видят через стены. Жаловался на то, что иногда слышит голос, который интерпретирует как связь с инопланетянами. Также отмечал эпизоды подавленного настроения, выраженные в снижении активности, апатии, снижении аппетита. Имеет плохой сон: часто просыпается ночью.

У пациента развилось хроническое психотическое расстройство, поскольку его длительность уже около одного года. Назначение высокопотентного нейролептика - оланзапина - выглядит крайне оправданным. Кломипрамин в этой ситуации назначен от депрессии, вероятно, возникшей вследствие психоза; скорее всего скоро кломипрамин будет либо отменен либо заменен на какой-либо слабый антидепрессант. Само по себе назначение кломипрамина требует пересмотра.

В будущем потребуется провести обследование:
- ЭКГ потому, что многие психотропные препараты - кардиотоксичны;
- МРТ головы, чтобы исключить органическую природу расстройства;
- Общие анализы крови и биохоимия, так как препараты еще и гепатотоксичны и иногда гематотоксичны.

Диагноз - параноидная шизофрения F20.0.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 34 лет обратился к психиатру в связи с тяжелой симптоматикой при отмене антидепрессанта. Известно, что пациент 6 лет принимал сертралин в дозе 100 мг в сутки. Лечащий врач применил попытку отмены сертралина ступенчато: убирать от 100 мг по 12.5 мг в месяц (1/4 таблетки), однако на дозе 12.5 мг (Почти в конце отмены) стал испытывать тяжелое двигательное беспокойство, которое со временем только усиливалось; стабилизация не достигалась; доксиламин назначен в дозе 15 мг на ночь, пропранолол 40 мг утром и 40 мг вечером. Такая схема эффекта не оказала.

В связи с таким тяжелым случаем направлен к другому психиатру. Предпринята попытка перехода на флуоксетин, который выводится длительное время и имеет минимальный "рикошет" синдром, но пациент его не переносит. Также эффект не возымели транквилизаторы бензодиазепины. Тогда предпринята попытка полной замены схемы.

Мужчина стал получать эсциталопрам в дозе 2.5 мг (1/4 таблетки), дифенгидрамин 50 мг, карведилол 25 мг, омепразол 20 мг, L-триптофан 500 мг. На такой схеме пациент находился 3 недели и состояние полностью стабилизировалось.

Тогда был отменен сначала эсциталопрам, отмена которого протекала почти без симптомов. Затем прекращено применение карведилола, после него - отмена L-Триптофана и в последнюю очередь отменен дифенгидрамин.

Пояснение

Карведилол - это бета-блокатор, схожий с пропранололом, но имеющий альфа-блокирующее действие, важное для снижения тревоги и улучшения сна. Направлен в том числе на снижение двигательной активности, которая стала увеличиваться под действием явления акатизии.

Омепразол кроме того, что является средством от гастрита и язвы, по своему механизму действия ингибирует ферменты цитохрома, метаболизирующие эсциталопрам в печени. Таким образом, дозировка эсциталопрама в крови пролонгируется: препарат выводится медленнее, снижая тяжесть рикошета.

L-триптофан - аминокислота - предшественник сертонина. Его применение с медикаментами группы СИОЗС (К которым относится эсциталопрам) - крайне рискованно, но в тяжелых случаях - оправдано.

Дифенгидрамин (Димедрол) - снотворный препарат с легкой противотревожной активностью и противорвотным действием. Практически не обладает другими побочными действиями и хорошо переносится.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Мужчина 24 лет обратился к психиатру с жалобами на частые перепады настроения, которые сменились постоянной апатией и ангедонией, со слов пациента. Постоянно испытывает странные ощущения в теле: ощущает возбуждение в груди, тянущее чувство в руках и ногах; когда закрывает глаза - видит белые вспышки света и начинает чувствовать, будто глаза выкатываются из орбит.

Критика к состоянию сохранена; в ходе беседы выяснилось, что пациент стал вял, социально ограничил себя, перестал общаться с друзьями и родственниками. Состояние развивалось в течение последнего года самостоятельно, без триггеров. Эмоциональность практически отсутствует, речь крайне бедная и однообразная, не ощущает мотивации лечиться.

Клиническая картина включает в себя синдромы апатии, ангедонии, сенестопатии и аутизации. Гипотимия - выражена не ярко. Бредовая симптоматика не наблюдается вовсе. Абулия выражена в отсутствии мотивации к лечению.

Состояние предполагает тяжелое психическое расстройство шизофренического спектра, наиболее вероятный диагноз - простая форма шизофрении - F20.6. Следует исключать депрессию (симптоматика депрессии почти не выражена), шизотипическое расстройство личности (при ней дефект личности не нарастает так резко за один год), шизоаффективное расстройство (в таком случае симптомы глубокой депрессии были бы яркими), органическое поражение ЦНС или прием психоактивных веществ (наркотиков).

Последний вариант поражения ЦНС требует МРТ, так как сенестопатии - красный флаг для таких расстройств. Применение наркотиков следует исключить наркологу. Симптомы могут быть причиной эпилепсии, точнее - эпилептиформной социальной дезинтеграции с псевдогалюцинаторными приступами, что делает необходимым проведение ЭЭГ.

Вопрос о назначении нейролептиков на первом приеме остается открытым: с одной стороны, весьма вероятно органическое поражение ЦНС и с другой стороны - тяжелое быстро прогрессирующее хроническое заболевание (Нарастание таких дефектов за год - это очень быстро). Поэтому имеет смысл назначить не самый сильный, но самый хорошо переносимый нейролептик. Таковым можно считать для этого пациента - арипипразол или брекспипразол. Как важную особенность следует отметить их низкий судорожный порог, по сравнению с другими нейролептиками; это делается с целью не усугубить эпилепсию, если таковая обнаружится на ЭЭГ.

Рекомендован арипипразол в дозе 10 мг в сутки утром. Он способен стимулировать активность и снижать психоз; положительно влияет на негативную симптоматику. Однако, это не отменяет необходимости в вышеописанном обследовании.

В заключение: обследования оказались без патологий, арипипразол частично купировал симптоматику, однако, абулия и сенестопатии остались, что купируется поднятием дозировки арипипразола до 30 мг (верхний предел дозировки). Рабочий диагноз - простая форма шизофрении - F20.6.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Пациент 33 лет обратился к психиатру с жалобой на состояние слабости и снижение силы воли. Ему стало трудно выполнять какие-либо задания, заниматься своими увлечениями: как только он начинает их реализовывать - пропадает желание это делать, любое движение делается через силу. Ему кажется, что ни одно действие не приносит ему радости, кроме еды и сна. Сексуальное желание имеется, но с началом процесса полового акта он сразу теряет силы и становится неспособен его завершить.

Все проблемы начались спонтанно три месяца назад и с тех пор только нарастали. Самостоятельно принимал седативные препараты (Хлоропирамин, валерьяны экстракт), эффект был слабый: состояние сниженной энергии стало более растянутым на день, но менее выраженным.

Состояние расценено как депрессивный эпизод легкой степени. Преобладает астеническое состояние.

Назначено лечение - сертралин 50 мг утром, пирацетам 800 мг утром, гидроксизин 25 мг вечером. Назначено исследование уровня витаминов B и D крови; общий анализ крови и мочи; ЭКГ и гормоны щитовидной железы; уровень йода.

Через три недели пациент пришел на повторный прием: обнаружен дефицит витамина D. Сертралин, пирацетам продолжать, гидроксизин - отменить. Назначен витамин D в капсулах по 5000 МЕ в сутки в течение месяца.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)