Серия «Истории болезни»

Итак, любители проктологии и онкологии, усаживайтесь поудобнее. У нас новое дело!

Пациент: достопочтенный джентльмен почти 50 лет. Появилось чувство у него, что что-то во внутреннем мире нехорошо. Гастроэнтеролог посоветовала колоноскопию.

При колоноскопии обнаружены полипы, крупные и мелкие. Видя такую красоту, эндоскописты не стали удалять их сразу, а набрали биопсии. Но вот беда, не подписали они толком, что и откуда брали.

Что же они увидели?

1. Аденома в сигмовидной кишке до 5 см (именно сантиметров).

2. Аденома почти 2 см в поперечно-ободочной кишке.

3. ....много (десяток) аденом по 1 см и меньше.

4. Мелкое подслизистое образование в слепой кишке (по типу воспаления, но могло быть и липомой).

А пришли результаты гистологии очень интересные

1. Аденома с дисплазией откуда-то

2. Аденома с дисплазией еще откуда-то

3. Воспаление и возможный ранний перстневидноклеточный рак.

Рекомендация: полипэктомия за какие-то жалкие сотни тысяч, и всё будет хорошо.

Что-то смутило пациента, и он обратился к нам.

Разведка боем

Итак, что есть: где-то сидит рак, возможно, не один, но локализованный, без метастазов.

Пациент был обследован. Сугубо добровольно он не стал заморачиваться с самостоятельной записью, воспользовался услугой комплексного обследования и его записал везде и всюду специально обученный человек (минус один - денег стоит). В итоге пациент за 3 дня был изучен досконально, причем местами очень оригинально.

Если что-то сделано плохо, надо это переделывать. Поэтому в рамках обследования мы повторили колоноскопию с биопсиями, а заодно эндоскописты удалили всё, в чём были уверены. Эндоскопическая картина в целом не изменилась, как и гистология. Но вот что откуда...

Мелкие аденомы оказались аденомами (уже после удаления подтвердили). Крупная аденома выглядела ну очень подозрительно, поэтому оставили хирургам. А вот с подслизистым образованием...

Слизистая толстой кишки с гиперплазией лимфоидных фолликулов, в двух фрагментах инфильтрирующий рост перстневидных опухолевых клеток.

Выяснилось, что перстневидноклеточный рак приходит из купола слепой кишки, который в общем-то не сильно изменен.

А что по КТ? Да ничего серьезного не было замечено. Вот нет никаких новообразований, кроме крупной аденомы в сигмовидной кишке.

Что предполагали

Крупная аденома может быть уже переродившейся в глубине, соответственно, нужно заходить как на рак. Ну и в слепой кишке, наверное, лучше отрезать купол, чтобы потенциальный ранний рак ничего не успел поразить. Тем более что эндоскописты его толком не видят. Ставка на рак сигмовидной кишки сT1-2N0M0, рак слепой кишки сT1N0M0.

Ожидание и реальность

Эндоскопия позади, теперь делаем удаление. Открыто. У нас опухоль как в левой, так и в правой половине. Почему не лапароскопически? Можно было, безусловно. Но! С 2 сторон сразу, да еще и ревизию справа надо тщательно делать. При лапароскопии обратная связь плохая - пощупать нельзя. Обсудили с пациентом тактику, он согласился на классику.

Резкий сюжетный поворот

Всё шло шикарно, пока мы оперировали опухоль в сигмовидной кишке. Там всё классически, аккуратно, как по учебнику... Передняя резекция прямой кишки с анастомозом, без стомы, с отличным укреплением.

Переходим на правую половину и...

А там четко пальпируется опухоль в аппендиксе. Вот ровно почти на весь аппендикс, при этом на вид всё тип-топ (и при лапароскопии можно было это пропустить). Поэтому резко меняем объем на "правосторонняя гемиколэктомия". Тоже с анастомозом. И полноценной лимфодиссекцией. Почему не аппендэктомия? Потому что гладиолус перстень, а он злобный псих, на которого надо заходить максимально надежно и с запасом.

Результат

Ждем гистологию, ждем...

Низкодифференцированная (G3) муцинозная аденокарцинома аппендикса с максимальной инвазией брыжейки и периневральным ростом, лимфоваскулярной инвазией. Брюшина и хирургические края резекции интактные. В лимфоузлах метастазов не выявлено. pT3 N0 LV1 Pn1 R0. Тубуло-ворсинчатая аденома low grade сигмовидной кишки без участков малигнизации, в лимфоузлах метастазов не выявлено.

Данунафиг...

Перевод с гоблинского врачебного: в сигмовидной кишке, где искали рак, рака не оказалось (опухоль крупная доброкачественная, но так и не переродилась), а в аппендиксе прятался злой и подросший злыдень, но без метастазов.

Как так получилось?

Эндоскописты не могут заглянуть в аппендикс, поэтому захватили лишь краешек образования. Почему же не увидели изменения специалисты лучевой диагностики? Опухоль пряталась в аппендиксе, но контраст, как ни странно, активно не копила. И лимфоузлы не были увеличены. И вообще других намеков не было.

Ну а в сигмовидной кишке, что называется, перебдели. Но это лучше, чем отрезать полип и выяснить, что там уже рак, так как при таком подходе вероятность рецидива выше.

Несмотря на нашу, казалось бы, победу, праздновать еще рано. Опухоль высокого риска, хоть и 2 стадии, поэтому пациент отправился на профилактическую химиотерапию и постоянное наблюдение - колоноскопия, КТ...

Мораль: обследуйтесь. Обследуйтесь правильно. При сомнениях - советуйтесь. Ну и вкачивайте очки удачи, либо "на всё воля Божия", либо Иншааллах или что вам актуальнее. Потому что иным я объяснить случившееся не могу.

Я по-прежнему работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле, верифицирован).

Если есть вопрос по проктологии (от геморроя и трещин до колоректального рака), то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (зеркало на, прости Господи, Максе).

Скоро будет интересное и про геморрой, и про прикольную хирургическую технику.

Всегда ваш, Попкин Доктор Юрий Киценко aka sievert.

P.S. Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

И чтобы никогда я не узнал, что есть такое слово - поздно...

Он обратился ко мне через общих знакомых. Первый контакт состоялся удаленно: комплект документов, пациент на обследовании в частном стационаре. Обследования были практически завершены, и в заключениях фигурировала локализованная опухоль сигмовидной кишки. Хотя биопсия была формально доброкачественной, компьютерная томография и опыт подсказывали, что перерождение уже случилось или вот-вот произойдет.

Операция была запланирована через 1,5 недели, оставшиеся обследования выполнялись в срок. Но внезапно на несколько дней пришлось сдвинуть госпитализацию - пациент попал с паралитической тонкокишечной непроходимостью и диареей (да-да, именно такое сочетание) в другой стационар. Непроходимость случилась, как предположили коллеги, из-за резкой потери калия на фоне диареи, вызванной синдромом раздражённой кишки. Пациента ещё раз быстро проверили на опухолевую обтурацию, ничего нового не нашли, все подозрительные участки посмотрели: никаких сюрпризов. И выписали.

Он был уставшим, но крепким мужчиной в возрасте 70+. Но калий при поступлении был экстремально низким (2.8 при норме от 3.5, ещё немного, и будет вероятность остановки сердца). В тот же день был установлен центральный венозный катетер и назначены капельницы в большом количестве. Калий удалось стабилизировать только на инфузии 200 мл 4% хлорида калия в сутки (а это крайне много). С учётом биопсии и анамнеза картина была очень похожа на синдром Маккиттрика-Уилока, и лечение было однозначно - хирургия, чем быстрее, тем лучше. Редкость, конечно, но уже встречал.

Но накануне операции повторная ЭКГ показала признаки ишемии. Чтобы понять, это инфаркт некстати нарисовался или где, сделали эхокардиографию - а там фракция выброса рухнула до 30%, но тропонин остался в норме. Пациент вместо операционной поехал в отделение кардиореанимации. Через сутки лечения стало ясно, что это синдром такоцубо. Но и непроходимость снова стала проявляться, причем смешанная (не только низкий калий, как раньше, но и опухоль подросла).

Через два дня состоялся консилиум с участием администрации, анестезиологов, кардиологов и хирургов. С одной стороны, сердце постепенно восстанавливается и через пару недель будет в норме. С другой стороны, непроходимость нарастает. Хирургическое окно будет через сутки, приблизительно 3 дня есть - пятница, суббота, воскресенье. Риски больше по сердцу - вероятность инфаркта миокарда более 10% на столе в принципе от факта операции, без оглядки на время. И каждую минуту риск повышается ещё больше...

Крах

Всё было готово к утру пятницы.

Перед разрезом, до обычного "можем начинать?", я спросил анестезиолога, как пациент себя ведёт. "90 на 60 на но́ре".

Хорошее начало. Многообещающее.

Быстрая лапаротомия.

И сразу же я понял, что мы проиграли.

По всему животу были очаги карциноматоза. Опухолевые отсевы расползались по всем органам. Основное образование основательно расположилось в левой подвздошной области, плотно сращенное с окружающими тканями.

"Засунуть амбиции поглубже. У тебя потери калия из слизеобразующей опухоли и непроходимость внизу. Надо убрать её, это какой-то шанс. Химики вряд ли возьмут. Но риск инфаркта. Анастомоз - потеря времени, поэтому стома. Сверху было чисто, но тут много очагов. Чисто до связки Трейца приблизительно, а там... ещё очаг, пока не передавливает тонкую кишку, но потом сделает это, рано или поздно. Обходной анастомоз - некуда, узлы в брыжейке скукоживают её, мобилизовать невозможно." Просчет вариантов произошел за секунды.

Операция Гартмана (обструктивная резекция сигмовидной кишки) - все, что в этой ситуации я мог предложить. Просто вывести стому было нельзя - опухоль выбрасывала калий из организма очень быстро.

Начав делать резекцию, я попросил пригласить профессуру. Шутка ли - тотальное расхождение данных диагностики. Будто два разных человека.

Профессор, подойдя в процессе операции, оценил картину и согласился с планом.

Вся операция от разреза до шва заняла полтора часа. Это была не лучшая операция. Да что там, по моему внутреннему ощущению она была просто отвратительна. Эмбриональные слои, красивая селективная лимфодиссекция? Все эти полтора часа анестезиолог постоянно повышал дозировки вазопрессоров, пытаясь удержать давление. Я делал так, как делали мои коллеги пятьдесят лет назад.

Пациент был экстубирован вечером и чувствовал себя весьма хорошо. По крайней мере, не хуже. С учётом всех отягчающих его задержали до понедельника в реанимации.

Работа над ошибками

Если вы думаете, что в такой ситуации мы просто пишем "ну не шмогла...", то глубоко заблуждаетесь. Из каждой такой ситуации надо извлекать новые знания. Ну ладно там несоответствие небольшое... Но ранний рак и махровая 4 стадия?

Поэтому мы пошли к лучевым диагностам и сразу начали их бить ногами сказали, что было на операции. Они приняли к сведению, но ответили, что всё равно не видят распространения процесса. Я отправил снимки другу, и тот тоже развел руками. Мы засели уже сами за снимки и срез за срезом перепахали весь архив. И нашли: на одном кадре в одном месте размером 3х3 см угадывалась проблема - сосуды в брыжейке тонкой кишки были лишь немного изогнуты как-то не так, будто их что-то втягивало. Всё. Печень чистая. Лёгкие чистые. Просто массивный процесс по всему животу.

Отступление

В итоге в понедельник его не перевели в отделение. Сердце умеренно восстанавливалось, но кишки толком не запускались. Через несколько дней все же удалось его как-то начать питать, но по данным обследований рост новообразований продолжался просто молниеносно, и те самые узлы начинали прижимать тонкую кишку.

Слабым утешением было гистологическое заключение: несмотря на крайне сжатые сроки, мы умудрились нигде не повредить опухоль и даже корректно её удалить. В целом, если бы не распространение по животу, это была бы отличная радикальная операция. Но что есть, то есть. Более важным для меня были дополнительные характеристики - слизеобразование. Это объясняло и потерю калия (кстати, резко прекратившуюся после операции), и скорость распространения по животу (по типу псевдомиксомы).

А дальше пошли организационные проблемы. Приближался Новый год, и наше отделение закрывали на праздники. Соответственно, из реанимации он бы отправился к соседям. Они онкологи, но преимущественно по голове и шее, и в животах понимают столько же, сколько я в сантехнике. Химиотерапевты вежливо отказались забирать к себе. Поэтому мы стабилизировали пациента по максимуму, восстановили, что можно, обсудили с родственниками ситуацию и по их решению передали его в хоспис. Наши полномочия на этом завершились.

Заключение

Мы сделали всё, что могли. Но в этот раз опоздали. Скорее всего, ещё тогда, когда пациенту не был установлен диагноз.

Можно ли было от этого уберечься? Да, если вовремя пройти колоноскопию. Чего стоят умения врачей выявлять редкие синдромы, если в итоге не будет счастливого финала? Помните, профилактика лучше, чем лечение.

У меня для вас есть ещё пара интересных и не совсем обычных случаев, которые закончились хорошо, и даже очень. Но это будут уже совсем другие истории.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть, обновления скоро будут - операции начинаются).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

P.S. Простите за негатив. Кто-то бухает, кто-то ест антидепрессанты. А я так стресс сбрасываю, текстами...

Почему некоторые клиники и отдельно взятые врачи настаивают на переделке или пересмотре исследований именно на их базе?

Конечно, чтобы разбогатеть на этом! Это знает каждый пикабушник.

В большинстве случаев всё намного проще: обратная связь. Возможность подойти и дать диагносту по печени сообщить о несовпадении данных. В результате все выигрывают, особенно пациент, потому что получает качественные исследования. Но...

Акт 1

Итак, девушка настоящего бальзаковского возраста. У неё побаливает живот, примерно в правом боку, чаще книзу. Была бы острая боль, всё было бы понятно и решилось... но нет. Проведена комплексная диагностика (3 года назад), и проблему отыскали!

Мукоцеле (тут есть фото жестяное). Аномальное скопление слизи в аппендиксе. Проблема в том, что это может быть как просто слизь, так и производное от псевдомиксомы - редкое злокачественное новообразование. А самое печальное, что мукоцеле может лопнуть. Если лопнет и там просто слизь - ну неприятно, придется помыть живот изнутри и убрать остатки аппендикса. Если же там псевдомиксома, то слизь отравлена - мгновенное распространение злокачественного процесса по всему животу. Лечение лишь оттянет неизбежное.

Хирург (не онколог, но просто опытный) не стал настаивать на операции. Почему так поступил? Не знаю. Откинув варианты типа "в гугле забанили и он не знает, что это такое", остается один более-менее разумный. Возможно, он очень опытный и не хочет облажаться во время операции, особенно если пациентка не очень готова ложиться в стационар. Потому что если неудачно взять аппендикс зажимом, то будет...

Но боли-то никуда не делись, а усилились. Через год она пошла По Знакомству к Профессионалу Своего Дела. Он глянул на прошлогоднее заключение и сказал - милочка, вы там как? Вас надо было давно уже оперировать! А МРТ ваше старое, надо заново делать, вдруг рассосалось...

Накануне операции врачи получают заключение нового МРТ, советуются и сообщают пациентке - рассосалось! Оперировать не надо! Вы здоровы! Вот вам выписка, вещи не забывайте.

И вот почти два года девушка мучается нарастающими болями, при этом окруженная знакомыми врачами сильнее, чем таз с вареньем осами в летний день.

Акт 2

А я в тот день просто ошибся дверью. Искал отдел по закупкам закупочного инвентаря, а попал в отдел по продажам закупочного инвентаря. Там сидела грустная девушка, которая в процессе выяснения дороги до моей цели решила просто излить душу. Наболело, так сказать.

Поскольку я не могу отказать даме, то попросил скинуть мне последнее МРТ. Самому глянуть.

А давайте посмотрим вместе?

Ближе, ближе, бандерлоги...

Подсказка - вы смотрите на человека, будто он перед вами. Большая круглая штука посередине - мочевой пузырь. Чуть выше черно-серая колбаска - кишки.

На месте! Это туго набитый слизью аппендикс, 7х3 см. Да ещё и сияет.

Да тут даже последний кучер с Бейкер-стрит скажет, что получилось, без привлечения Холмса, Ватсона и Хадсон. МР-диагност откровенно положил болт на клинические данные ("боль в правой подвздошной области" - огромный намек, что надо там тщательно всё излазить!). А хирурги доверились заключению своего диагноста и не стали пересматривать диск. Типа "ну ничего не нашли, и ладно с ней, может, просто истеричка".

Акт 3

Он еще не завершен. Мы уже на своей базе повторили обследование и обнаружили, что мукоцеле никуда не пропало. Это неплохо. В скором времени её прооперируем, и надеюсь, что всё у нас получится.

Вот и всё. Мы познакомились с редкими чудаками, определяющими судьбу и жизни людей... всё как в баяне классической истории.

Как не попасть в такую же ситуацию?

1. Врач назначил вам КТ или МРТ.

2. Вы выполнили КТ или МРТ (и забрали диск!):

   а. в хорошем месте - ок

   б. в неправильном месте - тогда врач может запросить пересмотр исходных снимков своим диагностом. К сожалению, иногда снимки делают низкого качества и в неправильном режиме - тогда только заново.

3. Врач смотрит заключение "своего" диагноста

4. Врач смотрит исходные снимки и сравнивает их с описанием диагноста

5. При необходимости врач консультируется с диагностом или отправляет на дополнительные исследования.

У меня, например, нет диплома лучевого диагноста. Но это не мешает мне самому смотреть снимки. Программ для этого масса. Для меня пойти без просмотра КТ или МРТ на операцию - это как отказаться от навигатора и поехать по объяснению "после Нееловки по старому тракту до кривой березы, а потом еще верст десять до Пустобрюхова, а там каждая собака знает, где хромой кузнец на болоте живет". И я не один, нас таких всё больше. Мои учителя всегда сами смотрели МРТ и КТ. И мои ученики смотрят. А кто из хирургов не смотрит, тот ССЗБ (к сожалению, буратин хватает).

Мораль: не надо под одну коммерческую гребенку всех оптом гнать. Есть всё же люди, которым хочется улучшить результат. И если пациенту на свой, может, и плевать, то нам - нет. У нас от этого эго лучше себя чувствует и чешется меньше :-)

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Никто не любит переделывать чужую работу.

Я тоже (как врач-проктолог).

Особенно это актуально для попы, потому что бесконечно исправлять и улучшать её не надо. Те же бахромки я не люблю корректировать по 10 раз.

Но иногда приходится заниматься практически реставрацией.

На приеме пациентка с геморроем и болью, страшной, изматывающей. А ещё кровища.

История весьма показательна. Беспокоил даму геморрой: узлы выпадали, иногда болели, изредка кровоточили.

Пошла дама в больницу, где окопались ещё и научные кадры, и там ей предложили сделать операцию Лонго, потому что у неё все беды от выпадающего геморроя. А Лонго-аппарат узлы подтянет, сосуды пересечёт, боль уберет, заодно омолодит и посуду в доме перемоет, но последние пункты - это неточно. Сомнения, конечно, были... Но ей предложили сделать операцию эту не платно за 100.000 рублей, а по высокотехнологичной квоте.

Как же я люблю это - геморрой по квоте. Вот вам ссылка на приказ по квотам. Найдите там геморрой. Когда вам говорят "геморрой по квоте", он либо по ОМС, и просто с барского плеча кто-то решает позволить вам воспользоваться правом сделать это по направлению (вариант реальный), либо учреждение за это само платит (вариант почти фантастический).

Сделали, в общем.

Узлы выпали обратно почти сразу. Боль как появилась после операции, так и не уходила. На третий день началось кровотечение, которое пришлось останавливать прошиванием в экстренной больнице, что усугубило страдания.

И ничего не заживало.

Естественно, она спросила у научных авторов, мол, господа, что происходит и почему малоинвазивное лечение офигительно болезненное и до ужаса инвазивное?

- Отстаньте, мы тут науку творим, а вы нам тут статистику портите, и вообще бесплатно всё было, поэтому нечего с нас требовать, - ответствовали учёные мужи.

Долго ли, коротко ли, но по сарафанному радио она дошла до меня.

Осмотрев разруху в анальном канале, я приуныл. Скрепки, наросты, адская боль, узлы снаружи и внутри.

Спросил у коллег из других клиник, был ли у кого опыт восстановления ануса после Лонго. Те единодушно сказали, что надо отправлять на исправление авторам, а туда самому лучше не лезть, ибо "кто последний, тот и папа". Логично, но человеку от этого легче не станет.

После долгих раздумий, черчения планов атаки, мозгового штурма и поисков любой полезной информации мы всей командой решились взяться за дело. Ну как всей. Старшие коллеги дружно сказали "нафиг нужно" и попросили их не привлекать к этому разврату. Пациентку мы предупредили, что в её ситуации никаких обещаний дать не можем, даже приблизительно.

Что было в итоге сделано (это на основной операции, а были ещё подготовки и ревизии после вмешательства):

1. Грануляции иссечены.

2. Незаживающие поверхности зачищены с оставлением островков эпителизации.

3. Наружные узлы удалены.

4. Внутренние узлы - тоже.

5. Скрепки убраны, что нашли.

6. Хроническую трещину, которая появилась уже после Лонго, также убрали.

Восстановление шло тяжко, конечно. Но подбор препаратов мы провели сообща и не хуже клинического фармаколога. Как результат - болевой синдром стал снижаться.

Через месяц состояние пациентки перешло из "я в аду" в "хорошо-то как...". Боли минимальные и после стула, кровь изредка ещё появляется. При осмотре многие раны зажили, внешний вид также порадовал (и нас, и пациентку). Но и эти жалобы постепенно уходят. Конечно, гарантировать, что всё так и дальше будет, я не могу. Но тенденция очень даже хорошая. Пациентка довольна, это главное.

А теперь о печальном. Вся эта переделка вышла пациентке в 500.000 рублей (уже) и может возрасти (с учётом обследований и всего прочего). Сделать с нуля в самом лучшем варианте, если бы не было самой первой операции Лонго - в 2-3 раза меньше.

Но из хорошего - в её случае переделывать оказалось просто ощутимо дороже. А были пациенты, кому я категорически отказывал, хотя предлагали намного больше... Потому что им уже не помочь.

А решил я рассказать эту историю по простой причине - увидел в контекстной рекламе одного из этих ученых. Предлагает обучить правильной методике прошивания геморроя по методу аппаратной мукопексии (т.е. Лонго). Так что скоро по российским клиникам побегут врачи, обученные дестрою ануса с помощью флюгегехаймен Лонго. Готовьтесь.

Мораль: даже если предлагают что-то бесплатно (или по квоте, или по ОМС), узнайте чуть больше про метод. Уточните у других проктологов. Вон, спросите @vadbel1310, он подтвердит, что это зубов у вас до 32, а анус точно один. И не ищите приключений на свою пятую точку.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.