Серия «Гельминты (глисты)»

Пакеты яиц, находящиеся на шерсти животного или в кале, заглатывает блоха. В блохе из яиц вылупляются личинки, которые дозревают до инвазивной стадии. Заражение животных и человека происходит при проглатывании блохи, содержащей инвазионную стадию цепня -- цистицеркоид.

Дополнение для специалистов. Как сделать препарат из засохшего членика? Замочить его в физрастворе минут на 20, затем, когда он размокнет, положить на предметное стекло или в чашку Петри. Лезвием разрезать членик поперёк и вдоль. Перенести получившуюся четвертинку членика на другое предметное стекло, поболтать и подавить его в капле. Далее, удалить сам членик, а оставшийся препарат накрыть покровным стеклом и посмотреть содержимое. В случае с огуречным цепнем, на стекле будут обнаружены яйца, расположенные пакетами.

В собаках эхинококк вырастает до взрослого состояния, питается, размножается половым путем, откладывает яйца. В коровах, овцах и других промежуточных хозяевах (которым по ошибке иногда становится человек), живут только личинки эхинококка -- протосколексы, заключенные в кисту, наполненную жидкостью.

Такая киста чаще всего растет в печени, реже в легких, но в целом может находиться в любых органах и тканях. Даже в кости. По задумке природы (или самого эхинококка?) окончательный хищный хозяин убивает травоядного промежуточного, ест его зараженные органы и заражается тоже. Потом окончательный хозяин с калом распространяет яйца эхинококка по траве, траву едят парно и непарнокопытные, съедают эти яйца и цикл замыкается.

Как в этот цикл попадает человек?

Когда яйца в членике эхинококка вызревают, этот членик отрывается от тела червя и с калом выходит наружу. Яйца эхинококка выходят сразу зрелые, прилипают к шести собаки и при тесном контакте с четвероногим другом эти яйца легко проглотить. Другой вариант -- поесть немытых ягод/зелени или ещё чего-то, загрязненного фекалиями собаки. Есть информация, что яйца могут переносить мухи на своих лапах. И я склонна верить во всякие окольные пути, потому что у части моих пациентов с эхинококкозом в эпиданамнезе не к чему прицепиться.

Когда человек проглатывает яйца эхинококка, в кишечнике из них выходят личинки, которые затем проникают в кровь через кишечную стенку и с током крови несутся на встречу судьбе. Судьба в 70% случаев поджидает их в печени, но это и логично -- вся кровь от кишечника изначально проходит через печёночный фильтр. Те, кому печень по какой-то причине не подходит, едут в следующий пункт назначения -- лёгкие. Это примерно 20-30% личинок. Если личинку не устраивают и лёгкие, дальше возможны разнообразные варианты. Очень редкие, но очень неприятные для человека. Это поражение глаза, головного мозга или костей.

Как проявляется заражение эхинококком?

Так как человек играет роль промежуточного хозяина, в нём растёт киста. Долгое время, пока эта киста не начнёт на что-нибудь давить, заражение протекает совсем бессимптомно. Возможны аллергические реакции, но мне не встречались. Зачастую эхинококковую кисту находят случайно на УЗИ или КТ органов брюшной полости, рентгене грудной клетки. Рост кисты достаточно медленный, максимум 5 см в год. Обычно ещё меньше -- около 1 см. Поэтому в большинстве случаев у нас есть время понаблюдать и подумать.

Если же речь идёт о глазе, то основным симптомом станет нарушение зрения. При локализации в головном мозге -- либо нарушение сознания, либо очаговые симптомы (парезы, параличи, выпадение когнитивных функций, как при инсульте). Растущая киста в костной ткани даст выраженные боли, разрушение кости и патологический перелом. В целом, логика такая: есть объемное образование, которое своим ростом нарушает функцию органа.

Как обычно происходит диагностика?

Человеку на УЗИ говорят: у вас какая-то подозрительная киста в печени, сантиметров 5 в диаметре, внутри вроде бы перегородки. Сходите-ка к инфекционисту. Что делает инфекционист? Я назначаю общий анализ крови -- оценить эозинофилию. Биохимический анализ крови -- оценить состояние печени и желчевыводящих путей. Чаще всего никаких изменений в этих анализах я не вижу, но проверить обязана. Назначаю анализ крови на Ig G к эхинококку и казалось бы, чего проще? Но в части случаев никаких антител нет. Хотя вот она киста, очень похожая на эхинококковую. А иногда есть антитела и киста есть похожая, но это не эхинокококк.

Открою большой секрет: окончательный диагноз эхинококкоз мы имеем право поставить только после исследования содержимого кисты. Если в кисте при микроскопии будут обнаружены протосколексы эхинококка или его ДНК -- диагноз считается подтверждённым. Всё, что мы предполагаем до этого -- всего лишь наша гипотеза. Содержимое кисты для анализа можно взять при биопсии (проколоть стенку кисты иглой и взять немного жидкости) либо после операции по удалению кисты. Я для решения таких вопросов обязательно подключаю хирургов, потому что в тактике всяких вмешательств я понимаю мало. К биопсии я отношусь с большой осторожностью и настороженностью, потому что есть риск загрязнить содержимым кисты окружающие ткани и получить россыпь новых кист.

Как лечить?

Тактику лечения и обследования я подбираю индивидуально в каждом случае. Очень важно понимать эпиданамнез, больше всего в нём меня интересует контакт с собаками, которые живут на скотобойнях, на пастбищах, на фермерских хозяйствах. Самые опасные в плане заражения собаки -- те, которым при разделки туши кидают куски сырой печени, лёгких, мяса. Те, которые имею реальные шансы заразиться. Домашняя собака, которая в рационе видит только сухой корм, вряд ли станет источником заражения. Но глистогонить собак надо регулярно, в том числе из соображений профилактики эхинококкоза.

Тактика лечения во многом зависит от размера кисты. Небольшие кисты, менее 3,5 см в диаметре (по другим данным до 5 см) можно лечить консервативно. Особенно, если их много и удалить их придётся с куском органа. Для лечения используется альбендазол или мебендазол, длительными курсами, обязательно под контролем общего и биохимического анализа крови. Албендазол/мебендазол обязательно принимать вместе с жирной пищей, чтобы препарат всосался из кишечника в кровь. Контролировать лечение лучше всего при помощи МРТ, потому что этот метод даёт понимание консистенции содержимого кисты -- жидкость там или она уже начала желироваться или рубцеваться. Можно пользоваться и КТ, и УЗИ. Исходим из возможностей пациента и здравоохранения. Оптимально контролировать раз 3-6 месяцев, в зависимости от ситуации.

Большие кисты -- более 3,5 см (по другим данным более 5 см) только удалять хирургическим путём. Варианты есть разные, от высасывания содержимого кисты до полного удаления с сохранением или частичной резекцией органа. Этим уже занимаются хирурги, как им сподручнее. Самое главное, что я озвучиваю пациенту и пишу в заключении -- после операции необходима химиопрофилактика рецидива альбендазолом или мебендазолом. Я пользуюсь схемой, которую давали на обучении в институте паразитологии -- три курса по 28 дней с интервалом 28 дней. Видела схемы, при которых назначают альбендазол за неделю до операции и продолжают после операции. Единого мнения на сей счёт нет. Главное, чтобы химиопрофилактика была, иначе есть неплохой шанс, что киста или даже кисты вырастут заново и придётся повторять вмешательство. Неприятное.

Наблюдаю пациентов раз в месяц, пока провожу химиопрофилатику, далее раз в 6 месяцев проверяем не выросли ли новые кисты посредством УЗИ/КТ/МРТ. Если в течение первого года после операции рецидива нет, можно отслеживать ситуацию раз в год на УЗИ. И если вдруг будет повтор, человек уже знает весь алгоритм, но пока в моей практике рецидивов не было, к счастью.

Вот так я хотела показать красивые фотографии содержимого эхинококковой кисты, а нечаянно написала очередную простыню текста ) Глистогоньте собак и не кормите их фермерским сырым мясом. Мясо из супермаркетов хотя бы проверяют. Но уж точно должны. И всё, что растёт близко к земле рекомендую мыть перед употреблением в пищу, чтобы не проглотить ничего лишнего.

Для коллег сразу открою секрет, где можно круто поучиться: курс фундаментальная паразитология от Юнипроф. Обучение онлайн, организация коммерческая, шла на него с сомнениями, но осталась в полном восторге от полноты и подачи материала. Читали курс доктора из института паразитологии им. Марциновского, г. Москва. Один из немногих уцелевших оплотов паразитологии в нашей стране, кстати.

Паразиты – это одно из направлений медицины, на котором можно легко делать деньги. Поэтому недобросовестных дельцов в этой сфере достаточно. Глистами здорово пугать впечатлительных людей – в интернетах полно видео и картинок с ужасающими гельминтозами (я сразу вспоминаю фото ребенка, у которого из заднего прохода выпал клубок аскарид). На вид глисты тоже не самые милые существа, поэтому страх и желание от них избавиться приводят к тому, что человек готов потратить свои и заемные средства на избавление от проблемы. Тут буйным цветом цветет биоимпендасная диагностика, всякие растительные сборы для очищения от паразитов и торговля индийскими дженериками.

Также в интернетах можно увидеть статистику, что гельминтозами заражены минимум 30% населения земного шара. Да, возможно так и есть, но стоит учитывать, что подавляющее число этих страдальцев живет в странах с жарким климатом и отсутствием канализации, например в Африке. Там действительно создаются все условия для замыкания жизненного цикла гельминтов: больной человек испражняется в землю, там яйца в тепле и присутствии кислорода благополучно дозревают и с загрязненной землей пищей их проглатывает следующий человек. Либо яйца из земли попадают в воду, дозревают там и при купании в этой загрязненной воде заражается следующий хозяин. В России во многих регионах яйцам глистов для дозревания банально холодно, а фекалии проходят обеззараживание на очистительных станциях.

В РФ чаще всего заражаются гельминтами жители сельских районов, животноводы, охотники, рыбаки. Люди, у которых есть непосредственный контакт с живой природой (потому что факторы передачи гельминтов обитают чаще всего в ней) и не всегда есть возможность помыть руки/пищу перед едой – вот моя целевая аудитория. Так же к ней относятся любители свежих слабосоленого/слабой прожарки мяса/рыбы, строганины. Под свежим я имею в виду только что выловленное/убитое, не прошедшее заморозку и исследование в лабораториях роспотребнадзора. Честно сказать, я к этим любителям отношусь, но я знаю, как лечить глистов и поэтому не сильно переживаю. Всё лечится, к счастью. Некоторое, правда, не с первого раза )

В плане симптомов я могу сказать одно: нет никаких достоверных симптомов. Глисты вообще заинтересованы в том, чтобы вы о них не знали. Они хотят жить с вами долго и счастливо, вы для них целый мир и источник всех благ. Поэтому, если человек взрослый, здоров, хорошо кушает, он может вообще никак не заметить подселенца. Исключением являются, пожалуй, только острицы – именно из-за них чешется попа по ночам, а иногда и промежность. Как диагностировать? Эпиданамнез + анализы, причем надо понимать что и для чего сдавать, но об этом в следующий раз, пожалуй)

Про лечение. Пожалуйста, не лечите самостоятельно ничего серьезней остриц. Не надо профилактически принимать противогельминтные препараты – в этом нет особо никакой пользы, но может быть много вреда. Открою секрет номер два: подавляющее большинство гельминтов не могут завести внутри человека семью, родить детей, дождаться внуков. Их задача – спариться, отложить яйца в кал, чтобы эти яйца вышли во внешнюю среду и там продолжили свой цикл развития. Срок жизни у гельминтов разный – от 14 дней до 25 лет, после этого срока умершие от старости паразиты попросту покинут организм естественным путем. От человека к человеку подавляющее большинство из них так же не передается. Потому что яйца выходят незрелыми и никого заразить не могут.

Противогельминтные препараты достаточно токсичные, они действуют на печень и могут давать кожные реакции, которые потом придется долго и нудно лечить. Особенно это касается детей, их вообще легко отравить. Чтобы было понятнее, одна из групп противогельминтных препаратов является близким родственником пестицидов, а про пестициды все наслышаны. Без доказанного гельминтоза лечить ничего не надо. И даже обнаружение антител в крови – это не всегда диагноз. Помним, что лечим не анализы, а пациента. Продолжение в следующих сериях )

Не сочтите за рекламу клиники, но видео у меня есть только с работы. Самостоятельно снимать видео мне, кажется, вера не позволяет 😁

Вообще до недавнего времени считала, что светить лицом на камеру -- это недостойное занятие, пока ко мне не стали приходить пациенты и говорить: я смотрел ваше видео и так попал к вам! Оказалось, что это удивительно приятно, что мои видео смотрят и они кому то помогают с выбором. И калибровка таким образом происходит точнее, чем по рекомендациям знакомых или других врачей. Поэтому иногда буду выкладывать сюда своё лицо, если такой формат пропустят модераторы 🥲