Серия «Ребенок плохо говорит»

Я логопед. Учу говорить неговорящих детей. Мне как-то задали вопрос, а способен ли неговорящий ребенок к эмпатии? Тот, про кого так спрашивали, как будто был от эмпатии далек, как я от отпуска. Мог стукнуть, залепить взрослому пощечину, его интересовали только собственные «хочу» или «не хочу», сказать правда он этого не мог, но по его неудовольствию. Это было явно видно. Тогда я сказала, что на данном этапе товарищу вопросы эмпатии не актуальны, надо сначала поведение в порядок привести. Но сам вопрос конечно интересный.

Нам сегодня будут помогать Петя (7 лет, РАС, в анамнезе нарушение понимания речи) и Катя (6 лет, РАС, проблемы переключения между слогами). Почему они? Потому что они – представители двух разных полюсов. Катя ласковая, эмпатичная, внимательная. Она очень болезненно воспринимает картинки где кто-то плачет, потому что упал и поранился. Она не использует глагол плачет – вместо него она говорит: «не надо». Причем она различает, если персонаж плачет потому что у него лопнул шарик – это можно. А если слезы от царапины на коленке – то такое нельзя. Если она заметит царапину у меня на руке – покажет на нее пальцем и тоже скажет – не надо.

Петя ведет себя иначе. У нас была тренировка связной речи – я предлагала ему рассказывать мне истории, а я их зарисовывала. Ему очень нравится это упражнение. Там сплошь были автобусы/тракторы/экскаваторы – пожиратели (для тех кто в теме SCP), истории были про кровь и смерть. Но в конце все заканчивалось хорошо, главные герои всегда находили ящик с оружием и убивали пожирателя. Добрый финал в стилистике русских сказок. Для меня нет разницы про что рассказывает мне ребенок, главное, чтобы были сохранны причинно-следственные связи и просто логика повествования. Если человек способен рассказать страшилку, то он и не страшилку потом сможет. Так вот, разные дети, разное отношение к страшным вещам. Что общее?

Обратимся к науке, как мы с вами любим. Сегодня наш приглашенный гость – дорсолатеральная префронтальная кора. Это не такое популярное слово, как префронтальная кора, но вы ее тоже полюбите. По большому счету, если ПФК это этаж с администрацией, то ДЛПФК – это кабинет с гендиром на этом этаже.

Итак:

- Если вам надо вспомнить слово ДЛПФК (в комплексе с другими структурами) дает команду извлечь слово (и выбрать нужное из похожих) из долговременной памяти. Сразу становится понятно, почему у некоторых детей слово в памяти есть, а извлечь его по инструкции не получается, гендир спит.
То есть я показываю ребенку корову. Ребенок знает, что это корова. Если спросить где она – покажет пальцем. Он может повторить слово. Но если спросить его через полторы секунды после этого, – «кто это?» ответом нам будет тишина. Ребенок не умеет извлекать слово из памяти по инструкции.

Эта проблема усугубляется, когда нужно извлечь слово в стрессовой ситуации или при дефиците времени. Гендир и так еле работает, а под нагрузкой отключается совсем. Поэтому ребёнок может назвать корову спонтанно в игре, но замолчать, когда его спрашивают «на занятии».

- Одна из ключевых функций ДЛПФК — торможение реакций страха и агрессии, генерируемых миндалиной, если эти реакции неадекватны ситуации. То есть ребенок на занятии плачет и кричит, а остановить себя не может. Чем сильнее кричит, тем сильнее заводит себя. А Гендир такой – ну что ты, ну не плачь пожалуйста. А миндалина орет – «зараза логопед попросила меня похлопать, чем нанесла оскорбление чести и достоинства, буду валяться на полу и бить себя по голове». И вместо того чтобы прервать этот процесс он такой – ну ок, давай тут сама пока, а я пойду еще посплю, я еще после коровы не отоспался.  
И чем дольше это продолжается, тем сильнее укрепляется нейронная связь: логопед = опасность. В следующий раз ребенок начнет орать еще до того, как логопед предложит задание.

Это про нейропластичность страха — чем чаще миндалина  активируется, тем быстрее начинается ор в следующий раз.

- Что еще контролирует наш сонный гендир? Теменные отделы, отвечают за пространственное внимание и ориентацию в пространстве. А гендир координирует их и дает задание совершить в этом пространстве движение. Право/лево? Предлоги? А кстати ориентация на листе – это тоже пространство. Писать не в ту сторону, выходить за пределы строки, зеркалить буквы, не мочь проходить лабиринты – это не ребенок ленивый, это часть его ПФК не справляется.

А знаете почему предлоги вылетели? Чтобы понять «положи книгу НА стол», нужно сначала в голове представить себе пространство: где стол, где книга, что значит «на». Без работающей ДЛПФК эта картинка не собирается, и предлоги так и остаются нагромождением которое придумали тупые взрослые, чтобы испортить ребенку жизнь. Миндалина, нас оскорбили, начинай сначала.

- А еще вспомним любимую зону мозга эфферентных алаликов – премоторную кору. Эти не могут переключаться между слогами. Они либо один слог говорят и молчат, либо говорят слог много раз, а переключиться на другой не могут. То есть слово «Лето» будет либо ЛЕ , либо ЛЕЛЕЛЕЛЕ. Притом, что ребенок может сказать слог «ТО» если вы его отдельно спросите. Он от одного слога к другому переключиться не может. Потом фраза не получается, потому что между словами тоже надо переключиться.  То есть представьте, что премоторная кора это такой рабочий. Он собирает забор. А Гендир стоит рядом и командует: синяя штакетина, теперь зеленая, теперь красная. И получается красиво. Но наш-то гендир спит зубами к стенке. А рабочий у нас итак контуженный – область то повреждена, а еще и начальник у него работать не хочет. Поэтому рабочий и лепит только синие штакетины и вообще у него обед через полчаса, ему до лампочки. И получается не слово, а залипание на первом слоге.

Почему для нас это вообще важно?

Что говорят современные исследования? У здоровых людей, когда премоторная кора работает хорошо, ДЛПФК отдыхает, как у Форда на заводе. Если конвейер работает, пей себе кофе и не мешай. У взрослых людей с повреждениями (инсульт) ДЛПФК вынуждена работать активнее, чтобы компенсировать — и она справляется. Собственно, при развитии речи тоже самое. Рабочий не может переключаться сам? Берем его сонного гендира и требуем от него наладить связи. Делов то.

Я не буду писать вообще про все, что делает ДЛПФК, мы и так от темы отклонились. Где же здесь эмпатия, напомните вы мне (если вы помните, с чего я вообще начала, прежде чем меня унесло), и будете правы.

За эмпатию отвечает гражданка передняя поясная кора (не одна правда, с подельниками). Так вот. Представим себе что будет с ребенком, у которого эмпатия есть, а гендир спит. То есть вы впитываете в себя всю боль этого мира. Ваша миндалина орет сиреной, потому что вам больно, тревожно, страшно (потому что ее никто не тормозит). А если вы взрослый и говорящий, то это еще запустит руминацию, то есть через ДЛПФК вы получите данные к архиву (помним про его доступ ко всей памяти?), но остановиться не сможете (торможения нет). И будете гонять мысли по кругу пока не истощите себя в край и не потеряете интерес к жизни (ангедония). Собственно, это механизм депрессии. А чем сильнее мысли, тем сильнее спит начальник. Потому что так это работает, если расцветает одно, то угнетается другое.  
А если у вас есть выученная беспомощность, нет контроля и нет адаптивной стратегии, то будет совсем патовая ситуация, где без помощи не обойтись. Но ее надо найти, а в ангедонии уже и не хочется. Но меня опять унесло.
Мои Петя и Катя не настолько рефлексивные (и на данном этапе возрадуемся этому с учетом предыдущего абзаца). У них есть проблемы с торможением (сложно себя успокоить), сложности с абстракцией (тоже гендир сонный), у Кати проблема с переключением, доступ к памяти кстати есть, но не на уровне их возраста. То есть по другим признакам мы уже видим, что что к начальству есть вопросики. Так вот, почему Катя отказывается видеть, что кто-то поцарапался? Потому что она тут же это переносит на себя, а сама она с этим справиться не может.  И ее рабочий механизм – перестать смотреть. Никому не больно, не страшно, царапин и крови не существует. Так некоторые люди отказываются читать грустные книги и смотреть грустные фильмы. Они слишком ярко будут на это реагировать, но не смогут себе при этом помочь, им будет очень больно.

А что Петя? Петя тоже придумал механизм, как это пережить. У него все хорошо заканчивается. Всегда, во всех историях, то что его пугает – побеждено. Всегда находится Бог из машины, то есть внезапный ящик с оружием и пожирателя уничтожают. Это безопасно, смотреть на нарисованные ужасы, которыми можешь управлять. Поэтому так важно давать ему договорить, чтобы история не прерывалась на середине. Один раз в саду его прервали, он лег на пол и начал плакать, еле успокоили. Представляете, как это, вы нарисовали чудище, а победить вам его не дали, и оно живое до сих пор там? Понимаю Петю всей душой.

Так вот. У детей без речи формируется эмпатия. Но взрослых должно волновать не только ее наличие, а то, как ребенок сможет защититься от ее присутствия. Потому что эмпатия без торможения это очень больно. Я слышала, что если совсем ничего нельзя сделать, и депрессия не лечится, у взрослых в качестве крайнего варианта разрывают связь между передней поясной корой и ДЛПФК, человек становится не чувствительный, но жить ему при этом становится легче. Поэтому важно сразу развивать все в комплексе.

Я логопед. Учу говорить неговорящих детей. Представьте ребёнка, который может раскрутить на пальце сапог. Любой. Часами. Но не может показать, где мама, повторить звук или просто посмотреть на картинку. Это был Паша в 8 лет. Сейчас ему 11. И он только что набрал 60 баллов в исследовании невербального интеллекта. Как? Сейчас расскажу.
Я уже писала про него (ссылки внизу). Это Паша, по документам у него тяжелая умственная отсталость, РАС (расстройство аутистического спектра). Я писала про этого мальчика как про Гришу, но мне разрешили использовать имя, чтобы показать вам бланки с его тестами.
Кратко – супер желанная беременность, все скрининги во время беременности в норме, все в порядке, до 3 лет врачи говорили – да все нормально, он же мальчик, заговорит. Потом водили по обследованиям, Где-то к пяти нашли АБА центр (тогда столько не было, как сейчас, никто не знал что это и зачем), он туда пришел без навыков. Вообще любых навыков.  Без игры, без повторения звуков, даже не хлопал по инструкции. На карточки не смотрел, зато мог раскрутить все что угодно. Кроме сапога мог крутить карточки, кубики, коробки, даже 20 литровую бутыль от воды. На одном пальце. Где-то к восьми в результате занятий запустилась имитация – начал повторять движения, стал повторять звуки, появилось понимание простых инструкций (хлопай, руки вверх, покажи нос и т.д.). С этим набором попал ко мне. Этот бэкграунд крайне важен для понимания пути, по которому идет Паша.
Не имеет смысла сейчас оценивать его согласно его возрасту – потому что к бабке не ходи – он явно на одиннадцать лет не тянет. Но мы можем оценивать Пашу с позиции его динамики. Динамика – это важное слово. Иногда состояние такого ребенка характеризуется именно отсутствием какого-либо движения в развитии. То есть если вы год учите слово «шапка», то динамики нет. А теперь давайте узнаем, есть ли динамика у Паши?

Какие инструменты позволяют нам измерить интеллект у ребенка? Есть тест Векслера. Кто основал Санкт-Петербург? Что вы будете делать если пришли в магазин за мороженым, а мороженого там нет? Естественно невербальный ребенок тест не пройдет. Была у меня одна история – ребенок (не Паша) должен был ответить, чего не хватает на картинке. По принципу – у коровы нет ноги, у зайца уха и т.д. Ребенок не говорит, ему поставили минус. Стали мы делать похожее задание, только я дала ему фломастер – дорисовать. И он дорисовал. То есть ребенок знает ответ, ответить не может, но тест этого не фиксирует. Но для Паши нашелся другой тест, тест Лейтера. То есть тест на оценку невербального интеллекта. Он сходил, и сегодня маме прислали результаты, которыми я как раз хочу поделиться.

Надо отметить, что, по словам мамы, Паша был голоден, он был после школы. Но не хотел есть то, что она ему предложила. И тут, когда он шел по коридору на тест, он увидел пакет с картошкой фри и чем-то еще, в руках у другого ребенка. Паша отчаянно попытался настоять, чтобы пакет перекочевал к нему, но пакет не дали, и заставили делать задания. То есть это результаты голодного ребенка, который знает, что вкусное за дверью, но ему его не дают.

Итак, с разрешения мамы я выкладываю бланки. Во-первых я хочу вам показать как они выглядят в принципе, и что оценивает этот тест, во-вторых хочу похвастаться. Мой Паша набрал 60 баллов невербального IQ (что кстати соответствует уровню выше, чем умеренная УО, это скорее нижняя граница легкой). И это при том, что он был голодный, помнил о волшебной картошке в коридоре, которую ему не дали! То есть он был не в самой лучшей форме и не в настроении вообще что-либо делать. А вот это кстати нам показывает развитие его префронтальной коры, ребенок игнорирует базовые потребности и сотрудничает с незнакомой женщиной – выполняет сложную для него деятельность. Что тоже показательно для понимания роста этого ребенка.
Также исследование показало, что его сильная сторона – это переключение внимания (а вот концентрация хуже). С памятью сложно, есть умеренная задержка. Но тем не  менее память развивается, просто начала она это делать позже, чем надо. Потому что понимания речи не было.  
Паша не смог освоить два субтеста, где нужно было работать с карандашом и вычёркивать символы. Это не просто про «не умеет рисовать». Здесь соединяются понимание инструкции, зрительное сканирование, моторное торможение, и удержание правила.

Но мы с мамой решили, что это точка роста, и теперь мы знаем на что обратить внимание.

Итак, по тесту у Паши неравномерный профиль развития. Есть зоны, где он очень слаб (зрительное восприятие на фоне помех, классификация, индуктивное мышление, последовательная память). Но есть и опора — способность распределять внимание на среднем уровне, а также сама возможность пройти такое объёмное обследование, удерживая контакт и стараясь выполнять задания. Для ребенка, который по сути получил доречевую базу навыков в 8 лет, а не в 8 месяцев, это огромный прорыв. Он за три года прокачал свои навыки до этих результатов. Кстати, я тоже провела свое тестирование. Помните, в 8 лет он не понимал, что нарисовано на карточке?  Не сопоставлял похожие изображения? Сейчас я могу выложить перед ним восемь карточек и назвать предмет. Паша посмотрит на все, найдет искомое и ткнет в это пальцем. Сейчас он показывает знание 42 существительных (из проверенных мной), находит их на изображениях с первого раза. Так же он знает и показывает на картинках глаголы, называет глаголы если показать ему существительное (кофту… надел, мяч… кидай, книгу… читай и т.д.), понимает и называет где много, а где мало, знает цвета, учимся сопоставлять число и количество, потому что посчитать он уже может. Пусть до пяти, но мы недавно начали. Собственно, поэтому он и пошел на тест, потому что нам казалось, что свой диагноз он давно перерос и хотелось получить актуальную информацию.

Так вот, к вопросу о том, зачем мы занимаемся с такими детьми. Развитие ребенка не линейно. Его нельзя предсказать. Если мы будем пытаться редуцировать его, делить живой развивающийся разум на 42 слова, на баллы, на возраст и рассматривать это отдельно, мы никогда ничего не поймем. На него надо смотреть целиком. Его развитие это не линия, а зонтик, как у укропа, если вы видели как растет укроп. От каждой точки роста начинаются новые линии. Он сначала ни одного слова понять не мог, потом слов стало десять, теперь сорок два. Он ничего не умел и бегал по потолку раскручивая на пальце сапог, а теперь набрал 60 баллов невербального интеллекта.  Этот интеллект и понимание речи, да еще внимание и память создают в его мозге прямо сейчас новые связи, а те еще и еще. И через три года Паша будет знать еще больше. Его развитие как самораспаковывающийся файл, если вы создаете все условия, он будет раскрываться еще и еще. Несмотря ни на что, на свой сложный жизненный старт, на то что его мозг развивается не так быстро как хотелось бы – Паша уже много может, а еще через время сможет еще больше. Я в него верю.

Ребенок не говорит в восемь лет - статья про Гришу

@Um0mka Спасибо за поддержку проекта!! Очень приятно)

Я логопед. Учу говорить неговорящих детей. Я очень люблю, когда дети находят помощь вовремя. А вовремя это когда? Сегодня с нами Артур, ему 11 месяцев. У него было целых две причины, которые в комплексе и привели его ко мне. Первая – у него старший брат с РАС. Вторая – у него нет указательного жеста. Мы с его мамой решили сверить его развитие с нормами развития, чтобы держать руку на пульсе происходящего и ничего не упустить.

Итак, общее впечатление. Артур активно ползает, может встать и походить у опоры. Улыбается, смотрит в глаза. Если показать куда-то пальцем – он проследит взглядом. Это разделенное внимание, важный маркер социального развития ребенка.

Любимая игрушка – мяч. Артур держит его в руках. Но не может этот мяч попросить. Как просят те, кто не умеет говорить? Жестом. Я помню, две мои подруги были на отдыхе в англоязычной стране. Зашли в магазин. Одна задумалась на минуту, формулируя красивое предложение на английском. Вторая подошла к витрине, ткнула в нужный предмет пальцем и сказала «ГИВ». И ее поняли. Коммуникативная компетентность, это не про абстрактную красоту речи, это про умение донести до окружающих то что вам нужно. 

Артур показывать пальцем не умеет, он тянется к предмету. Но при попытке помочь ему – сложить указательный жест, тут же прижимает руки к себе, прячет, не дает. Я протянула ладони к нему, попросила мяч назад: Дай. Инструкцию он не понял, даже после нескольких повторений. Причем он был не против, когда я помогала ему перекатить мяч ко мне, он именно не понимал слово.

Предметы Артур тоже не показывал. Кажется, будто он еще маленький. Но понимание речи всегда предшествует развитию активного говорения. И начинает формироваться оно достаточно рано. Уже в шесть месяцев ребенок различает отдельные – где мама/папа, дай ручку. А с семи месяцев понимание начинает улучшаться активнее. В норме, даже без целенаправленного обучения. То есть ребенку достаточно, что вы просто с ним общаетесь, а не зубрите каждый предмет до посинения. В десять месяцев ребенок уже может сложить указательный жест и показывать по вашей просьбе предметы, с которыми просто чаще взаимодействует. Мяч, ложку, чашку и т.д. То есть то, что вы просто называли в его присутствии и он это запомнил. Если ребенок не умеет показывать пальцем, то пусть показывает рукой, или хотя бы взглядом. То есть демонстрирует понимание любым доступным ему образом. Артур не демонстрировал. Он был хорошо ко мне расположен, улыбался. Но никакой реакции на звучащие слова не демонстрировал. Один раз попал ладонью по мячу, но не ясно, он к нему просто тянулся, или показывал.
Если ребенок показывает такие результаты, о чем это может говорить? Надо проверить слышит ли он, реагирует ли на звуки в целом. Артур поворачивается на свое имя и на звуки, которыми я шумела за его спиной. То есть здесь все в порядке. Чтобы никого не пугать, мы не ставим сейчас диагнозов Артуру. Воспринимаем это как точку роста. То, на что надо обратить внимание. Возможно, он просто нуждается в чуть более целенаправленном обучении, после которого этот процесс запустится. Мы сейчас не пугаемся, а наблюдаем. А вот если ребенок не отзывается на имя и не поворачивается на звуки – идем к сурдологу проверять слух.

Что я еще проверяла? Предметную деятельность. В этом возрасте наводить хаос – его естественное занятие. Он не захотел разбирать пирамидку, не стал мять и рвать бумагу. Зато сделал то, что дома тренировали, пинцетным захватом положил маленькие игрушки в тарелку (и даже не в рот, чем удивил маму) по моей просьбе. Молотком или кубиком стучать отказался, хотя держать кубик ему понравилось. Помогать себе не разрешал.
Мама сказала, что в принципе он может что-то порвать или помять ( а это важный маркер моторного развития в этом возрасте!). Также Артур может тянуть за собой машинку на веревочке, показать как он эстетично пьет из игрушечной чашечки.  Мизинчик не оттопырил, но держал за ручку двумя пальцами.

Следующий пункт – имитация. Ребенок может делать попытки копировать мимику (открыть рот, подуть), повторять разные «пока-пока», играть в ладушки и сороки вороны, поднимать руки вслед за вами ( а кто это такой большой?). В ладушки Артур не играл, может одной ладошкой «дать пять», но на этом все. Никаких попыток минимально что-то повторить нет вообще. Опять же – помогать не дает.

По лепету – есть слоги дома, но не при мне. Мамама, папапа и другие. Но так как нет имитации, непонятно что с пониманием,  и нет просьбы - ранних слов от него можно не ждать. Если нет доречевых навыков, речевым просто не откуда взяться.  

Итак, точек роста у Артура насчиталось три. Просьба (указательным жестом), имитация и работа с пониманием речи. На данном этапе его коммуникативная компетентность ниже возрастной нормы.
Но важный нюанс: жесту нужно учить. То есть ребёнок в 10 месяцев может показывать пальцем сам. Или начинает показывать, когда взрослый помогает и учит — это укладывается в норму. Если не показывает никак и не учится — это повод задуматься.
Еще один момент, который вызывает у меня настороженность – это то, что он не дает себе помогать. Причины могут быть разные, пока мы не знаем точно, утверждать не буду. Это тоже такой момент, который нужно держать в уме.
Какой прогноз я могу сделать? Никакого. Если кто-то вообще пытается делать прогнозы по детям, пусть идут угадывать кто в багажнике в Битве Экстрасенсов и отстанут от детей. Артур может нагнать и перегнать нормы при целенаправленном обучении. А может и нет. Я понятия не имею что будет. Все что мы можем, это внимательно смотреть на детей, и формировать мир вокруг них так, чтобы их развитие происходило в наилучших условиях.

Я логопед. Учу говорить неговорящих детей. Как основной поставщик фобий про речь, хочу докинуть вам в копилку еще кое-что. На любом заборе написано, что если у ребенка пострадала зона Вернике (левый висок) – то у ребенка нарушено понимание речи.  Если проблемы с зоной Брока (нижние отделы лобной доли), то есть сложности с говорением. Если префронтальная кора незрелая или повреждена – привет истерики и импульсивные действия. То есть повреждены структуры – получите нарушение. Но, что если я вам скажу, что кроме структур могут быть нарушены пути, ведущие от этих структур к мышцам? Ну то есть вам не привозят молоко, не потому что его в магазине нет, а потому что на дороге авария и молочник стоит в пробке.

Сегодня мы поговорим про структуру дефекта мальчика шести лет. Назовем его Фихте, в честь одного немецкого философа, а почему – продолжение в следующем номере, сегодня не об этом. До этого возраста не было речи. Запустить не удавалось, но мальчику развивали невербальный интеллект, водили в бассейн, делали логомассажи – то есть делали все для того, чтобы, когда запустится речь, все остальное было в порядке. И интеллектуально кстати он действительно хорошо развит, с учетом поправки на отсутствие речи. Фихте пришел с диагнозом «моторная алалия». Но помимо нее было кое-что еще, что мешало запуску речи. Что делает логопед на диагностике помимо всего прочего? Смотрит ребенку в рот. Открывается ли? Как выглядит язык? Губы? Язык Фихте был слабый, тонкий, двигался с трудом. Вытащить его ребенку было трудно, и при напряжении он весь шел волнами. Губами управлять было также сложно. Голос у мальчика тихий, высокий. Громко кричать по инструкции не получается. Причем, у таких детей может быть непроизвольно громкий голос, если они кричат в моменте истерики. Но именно сказать громко не получается.
А теперь добро пожаловать в теорию.

Помните метафору про молоко? Посмотрим, какая дорога мешает нам получить наконец свое молоко.

Пирамидная система - это дорога, вымощенная маленькими пирамидками, которая ведёт от коры головного мозга прямо к нашим мышцам. По ней передаются сознательные команды: "подними руку", "сделай шаг", "скажи А". Если с ней все в порядке, то ребенок просто делает эти движения в полном объеме. А если ребенок как макаронина – вялый, то движения мягкие, не четкие, руки плохо поднимаются, ноги еле перешагивают. При этом не обязательно он апатичный, он может как сайгак скакать по дивану два часа. Ребенок понимает, что сделать, но делает это плохо, потому что мышцы слабые.  

И еще в мозге есть и другая система — экстрапирамидная. Она не отдаёт сознательных команд, а работает фоном: держит тонус мышц, помогает сохранять позу, делает движения плавными. То есть ребенок делает движение не рывками, тонус мышцы для движения ровно такой какой нужен для оптимального выполнения, ребенок может удержать руки вверху, или рот открытым.

Но прежде чем мы двинемся дальше, давайте раз и навсегда разберёмся, кто за что отвечает.
Пирамидная: говорит ЧТО делать («подними руку», «скажи А»). Это сознательный акт. Экстрапирамидная: заботится о том, КАК именно это сделать. Она делает движение плавным, удерживает позу, регулирует тонус мышц, чтобы вы не упали в процессе.

Младенец в восемь месяцев может ползать благодаря этой экстрапирамидной системе – она координирует его действия. Ведь чтобы ползти – надо двинуть одну ногу вперед, другую оставить как опору, перенести вес, переставлять руки, вертеть головой, чтобы не врезаться в стену. Бедный лоб (организация произвольных движений) только начинает включаться в работу в этом возрасте, он тут по сути стажер и один этой вакханалии не вывезет. Он только учится брать контроль, но вот это все – увольте сразу. Кстати, если есть проблемы с ползанием – велкам к неврологам, ничего не ждем.

Вы у меня спросите, с какой собственно радости у нас и лоб и пирамидная система отвечают за произвольность? Отличный вопрос - там как раз логично. Лоб - это центр планирования движения, пирамидная система передает указания начальства мышцам. Начальник сказал биться об стену, пирамидная система передала, будем биться. С начальством не спорят. А экстрапирамидная система пожимает плечами и держит мышцы в тонусе, чтобы биться об стену с огоньком (если последняя не включилась, то биться об стену будем как кисель об тарелку).
Давайте еще немного разведем в сторону мои гастрономические метафоры: кисель здесь — это когда тонуса нет, но с мышцами порядок (экстрапирамидная система спит). А макаронина выше— это когда мышцы сами по себе слабые (проблемы с пирамидной системой). Еще это проявляется слюнотечением (губы слабые), носовой оттенок речи (слабые мышцы мягкого нёба), слабый язык (как тряпочка во рту) – но опять же это заметные моменты, может быть слабость мышц, но менее видная, речь просто менее понятная.

Экстрапирамидная система может подкинуть вам еще пару свиней. В ситуации с Фихте это дистония (просто кроме дистонии есть еще, но не будем перегружать). Помните его язык волнами? Это он получает противоположные команды – напрягись/расслабься одновременно. И пытается это выполнить. Попробуйте на досуге.
Помимо языка, Фихте сложно управлять голосом – он либо тихий, либо высокий и тонкий. Интонации нет. Например, сейчас, мое имя – Света, он выговаривает так: Со-Ве-Та, с ударением на каждом слоге. Губы словно фиксируют согласные и делают на них микроскопические паузы – плавность стала лучше, но это после долгой работы.

Что мы видим? Ребёнка с моторной алалией. А к речи не подойти, потому что мышцы не слушаются: тонус скачет, язык ходит волнами, голос еле слышно. Это экстрапирамидная дизартрия, она же дистонический компонент. В лёгкой форме часто пишут «стёртая дизартрия», в данном случае за этим стоит конкретный механизм — конфликт команд «напрягись / расслабься» (дизартрий больше).

Как выглядит ребенок без моторной алалии только с легкой формой дизартрии? Он говорит, но во рту каша, звуки смазанные.

Собственно, что делать? – невролог и логопед по тяжелым нарушениям речи (ТНР) ваши лучшие друзья.

Мы с Фихте решили, что говорить веселее, чем не говорить, делали зарядку для губ и языка и поставили ему звуки. Разные К, Г, Н, Д, П, С, Б, даже Л получилось. У него изначально было три гласных звука (А, О, У и пара согласных, по-моему Т и М). Получилось быстро, месяца за два. Потому что ребенок – золото. Говорю ему – улыбнись, закрой рот, дуй на язык. И он дул! Взрослые не сразу поймут, что я от них хочу, а он просто делал, что говорят, поэтому такие результаты мощные. Потом мы звуки запихнули в слоги, слоги в слова. Сейчас работаем над фразами. Простые уже получаются, вроде «мама спит», «зайка пей», «машина едет», сегодня я задумчиво посетовала, что с падежами проблемы. К хорошему быстро привыкаешь ребенок пришел в сентябре, а в марте я уже забыла какой он был.
Давайте ещё раз коротко, чтобы не запутаться, что именно мы разобрали на примере Фихте.

Моторная алалия — мозг не мог построить фразу, слог, звук. И экстрапирамидная дизартрия (дистония) — мышцы языка и губ не слушались из-за скачущего тонуса. Язык ходил волнами, голос тихий немодулированный, губы фиксировали согласные. Это поломка в системе, которая должна обеспечивать плавность и тонус.

Пирамидная система (сознательные команды) у него была в порядке — он понимал, что от него хотят, и старался выполнить, и тонус мышц это позволял сделать в полном объеме. Поэтому, когда мы начали делать артикуляционную гимнастику, звуки пошли быстро.

Если у вашего ребёнка похожие симптомы — язык волнами, голос без интонаций и ударений, трудности с повторением движений, гнусавость, слабость губ, слюнотечение — это повод показать его не только логопеду, но и неврологу.

Итак, статья получилась длинная, поэтому мне придется остановиться. Если хочется остановиться подробнее на каком-то аспекте – пишите, я это в следующей статье опишу. Ну или нет. Зависит от моей префронтальной коры.

p.s. В какую сторону хотите продолжение? Про дизартрии и других детей, или про то как мы с Фихте работаем с моторной алалией? Или чем диспраксия отличается от дизартрии?

Я логопед, учу говорить неговорящих детей. Бывает так – приводят непослушного молчащего карапуза, потом тыщ, и становится говорящий прилично себя ведущий карапуз. Магия? Ну практически.

Иммануил, ему три с половиной года. Почему Иммануил? Во-первых потому что Диоген уже был. Во-вторых, именно Иммануилу Канту мы обязаны этой идеей, что есть определенные рамки (он их называет трансцендентальная структура) которые, делают наш мир осмысленным и понятным. Но не будем уходить в философию, вернемся к детям.

Иммануил (не Кант) начал скандалить с порога. Кричать, плакать, кидаться предметами. Такое же поведение было в саду и дома. Делать ничего не хотел, любую просьбу воспринимал в штыки, раскидывал карточки и книжки, на вопросы не отвечал, пальцем не показывал, ничего не повторял. Как водится, обошли всех врачей – слух в норме, моторно развит хорошо, по медицинским показателям не придраться.
Чтобы понять, как это работает, давайте сначала посмотрим, как мы с вами видим мир, а потом примерим эту модель к неговорящему ребенку. И все станет понятно.

Итак, что у нас в голове? На первый взгляд кажется, что там такое огромное пространство, и по нему так задорно катится перекати-поле. То есть как будто хаотично появляются мысли, мы их говорим и все счастливы. Сложно взять и представить то, к чему мы привыкли и не замечаем.

В нашей голове есть определенные рамки.  У всех нас есть. Это я даже не про мораль, а про понимание окружающего мира. Мы можем категоризировать мир – объединять то что видим, в разные группы и на основе этого делать какие-то выводы. Вон, пикабу, которую неделю пытается вывести формулу, что нужно мужчинам, а что женщинам, на основе отнесения их к какой-либо категории. Еще у нас есть умение выстраивать причинно-следственные связи: «Я смотрел в телефон и поэтому врезался в столб. Нет смысла бить столб, я сам виноват».
Также мы понимаем мир через понятия пространства и времени. Попробуйте пообщаться с кем-то не используя этих понятий. То есть уберите все: попозже, потом, осень, утро, раньше. Уберите все предлоги (чашка на столе – это положение чашки в пространстве), меры длины, вопрос «Куда», «Где», «Откуда» - и окажется, что мир стал плоским. То есть вы сможете сказать, что кошка пьет молоко (хотя пьет - это глагол настоящего времени, то есть по правилам мысленного эксперимента его тоже надо убрать), но не сможете уточнить, что молоко закончилось (прошедшее время), что надо купить еще (будущее), что кошка сидит на столе (пространство), и выкидывает на пол вазу (снова пространство). То есть у вас останется только кошка и молоко. И делайте с этим что хотите. Ну можете добавить прилагательных, но они вам не особо помогут.
А еще у нас есть понятие числа и количества, разные слова обозначающие какое-либо состояние или ощущение (мокро, холодно, дорого), есть понимание себя как личности ( это то самое Я, которое у нас появляется примерно в три года). И это я еще до морали не добралась, или до других абстрактных категорий, только про понимание себя и окружающего мира, самые азы. Так вот. Эти рамки в нас устанавливаются с формированием речи. Любой речи, жестовая речь тоже считается. Без речи рамок нет.

А у моего Иммануила как раз и нет указанных рамок. Никаких. Мир хаотичен и непоследователен. Время и пространство как понятия отсутствуют, то есть если игрушку забирают, он думает, что навсегда. И бьется за нее до победного. Потом никогда не наступает – есть только сейчас. Потому что его мозг не понимает этого, что через временной интервал что-то произойдет. Он живет с девизом «Сейчас или никогда». Я кстати писала статью, про префронтальную кору, некоторые взрослые люди тоже под таким девизом живут. Причем это обычные среднестатистические люди, просто кора может быть тоньше из-за ряда вещей. И им реально сложно подождать день, сразу начинается паника, кажется, что если они сейчас не сделают, то никогда не сделают. Потом наступает новый день, можно сделать, но эта ситуация не является обучающей, потом в такой же ситуации они снова впадают в панику.
А Иммануилу три с половиной года, чего мы от него вообще ждем? Если его ПФК незрелая просто в силу возраста и у него нет речи? Он ведет себя так как может, по другому не знает как. Но его можно научить.
Итак, на первый взгляд мы можем подумать, что у мальчика сенсомоторная алалия. То есть предметы не показывает, инструкции не выполняет, ничего не говорит. А что на второй взгляд?
У ребенка явный речевой негативизм. Он не понимает что хотят, и уходит в истерику потому что что-то хотят, а он не понимает что. Это замкнутый круг. Сначала надо отложить диагностику и логопедию и начать работать над сотрудничеством.
Самое главное и важное во взаимодействии вообще со всеми детьми (конечно хотелось бы, чтобы и со взрослыми, но это уже вам решать) - делаем себя предсказуемыми. Максимально. Если ребенок делает А, вы делаете Б. Всегда. Если вы начнете рефлексировать, страдать, пытаться делать по разному – сделаете хуже. Итак, если ребенок бросает игрушку – я убираю игрушку. Всегда. Если раскидывает игрушки – собирает игрушки. Не собирает? – собираю его руками, потом привыкает и собирает сам, потом начнет думать (развитие ПФК), прежде чем раскидать. И еще - если я попросила у ребенка игрушку – я тут же отдала ему ее. Моментально. Чтобы он привык, что давать мне игрушки в руки безопасно. Что отдать – не значит бросить с корабля за борт. Это значит выпустить из рук на полсекунды и получить назад. И еще скажут что молодец, будут апплодировать и хвалить. Ребенок снова отпустит игрушку после просьбы на полсекунды – снова получит назад и  он снова молодец. То есть у ребенка формируется чувство безопасности. Где взрослый предсказуемо, последовательно и одинаково реагирует на все его действия. Потом ребенок привыкает отдавать игрушки не только мне, но и родителям. Потому что выясняет, что он может снова попросить и ему их дадут. Так у ребенка формируется понимание временных интервалов. Что каждый раз через определенное время у него просят игрушку, потом помогают показать на нее пальцем (попросил), и он получает ее назад. И потом дети просто сами протягивают ее через этот интервал, потому что привыкают к этому.
Так вот, мы уже научили ребенка просить, отдавать игрушки, доверять взрослому, ждать какое-то время. Он успокоился, понял, что ему помогут, подскажут и теперь он готов работать. Ему было сложно повторять движения. Но с моей мгновенной помощью Иммануил научился, практически за пару занятий. И начал повторять слова за всеми. И тут выяснилось, почему он не показывал на предметы. Он не умел показывать. Он просто не понимал, что когда слышишь название предмета, надо сложить палец и ткнуть в предмет. То есть понимание было сохранно, алалия оказалась моторной. Важно, что мама сидела на каждом занятии и запоминала как себя вести дома. А потом дома делала ровно то же, что видела. И это принесло огромные плоды. Иммануил пришел ко мне в конце ноября, а уже обобщил свои навыки ожидания, отдавания и просьбы, стал спокойнее и дома и в саду. В саду его стали хвалить. Он начал сам одеваться, начал называть словами то, что хочет, пока одним словом, чаще глаголом, но иногда появляются фразы. Он может кинуть что-то, но при этом в свои три с половиной он сидит за столом целый час (естественно мы делаем перерывы на попрыгать), он научился показывать предметы и выполнять инструкции. То есть проблема была в том, что у него не рамок. И только последовательное поведение взрослого помогло установить какие-то первоначальные рамки, которые дали ребенку ощущение безопасности. Это сняло речевой негативизм и оказалось, что под этим была закопана моторная алалия. А она, при правильной работе, очень хорошо корректируется.

p.s. тег аутистические расстройства, потому что эта система очень поможет облегчить жизнь детям с РАС.

Я логопед. Учу говорить неговорящих детей. Сегодня затронем интересную тему – роль префронтальной коры (ПФК) в жизни неговорящих детей (и в нашей тоже). ПФК — это общее название для всей передней части лобных долей.

Казалось бы, чего проще? Бери ребенка – выучи с ним все слова – тыщ, речь. Но нет, речи не происходит. Ребенок называет слова по карточкам. Или повторяет слова за вами. Но в диалог не вступает, пить не просит, вопросов не задаёт! Мало учили? – выучили цвета, формы, какие-то глаголы – а воз и ныне там. Почему нет речи? А потому что тренировали не речь, тренировали память. Память отличная – всё запомнил, но пользоваться словами не научился. А что же пропустили? Вот об этом мы сегодня и поговорим.

Чтобы тем, у кого нет детей, было не скучно, добавим изюминки: у взрослых (после травмы или инсульта) может случиться такая штука как динамическая афазия, характеризующаяся распадом спонтанной речи – человеку становится сложно произносить длинные тексты, строить у себя в голове фразы. Такой человек будет, как ребенок описанный выше – повторять, понимать, даже считать. Но спонтанная речь будет ограничена. То есть рассказать по незнакомой картинке историю будет сложновато. А если афазия в грубой форме – человек будет максимально повторять все слова из вопроса (как накормить лошадь в Майнкрафте? – чтобы накормить лошадь в Майнкрафте…), пытаться отвечать односложно или вообще отвечать не захочет (потому что сложно и не получается, а быть в ситуации не успеха никто не любит). Прямо как мои ученики. Речь, знаете ли, такая штука – никто не застрахован.

И в первом и во втором случае проблема одна – регуляторная. Только у одного произвольная регуляция речевого высказывания не сформировалась, а у второго развалилась.
Кстати, обратим внимание на то, как принято воспитывать детей – им много читают, с ними много разговаривают. Но занимаются ли развитием спонтанной речи? Требуют ли с детей описать предмет или картинку, рассказать по серии сюжетных картинок историю, придумать сказку? Оставим эти вопросы в воздухе, надеюсь, что да. Но на всякий случай уточню, если ребенок много читает, не значит, что он будет красиво говорить по умолчанию. Чтобы красиво говорить – надо учиться красиво говорить. Чтобы уметь рассказывать, спорить, доказывать свою точку зрения, вести диалог – надо всё это делать, одних книг мало. Но меня снова уносит в дебри.

Итак, что такое произвольная регуляция вообще? Это когда вы контролируете то, что вы делаете. Например, иду я по Дворцовой площади и, вижу, как продают шарики. Божьи коровки, которые топают маленькими ножками по брусчатке. А у меня, как назло, нет наличных. А я очень-очень хочу такой шарик. Если бы у меня была травма головы, которая отшибла мне часть лобной доли, я отобрала бы шар у продавца и инфернально хохоча убежала в закат. Ну или проиграла бы в битве за шар. Как пойдет. Но у меня травмы не было – значит либо я пойду искать банкомат, либо буду договариваться о переводе средств. Либо достану из сумки губозакатывательную машинку и грустная пойду домой без шарика. За последние три операции как раз и отвечает ПФК. То есть это такая мама, которая стоит и нудит: «Света, нельзя отбирать шарики у продавцов! Тебя посадят, а у тебя кот не кормлен» - то есть ПФК просчитывает поступок, последствия, реакции окружающих ДО того, как вы это совершите. Поэтому подростков за преступления наказывают мягче, у них ПФК незрелая.  

Некоторые родители с гордостью говорят – вот у моего ребенка характер, он добивается своего. То есть лежит и орёт, пока родители не сдадутся, дерется или отбирает шарики у других. Но это как раз несформированность ПФК. Ребенок не может потерпеть, действует импульсивно, эмоции берут над ним верх. Для двухлетнего малыша это норма. Но если ребенку пять, а он не понимает слова «нет» - повод задуматься.

То же самое происходит и с речью. Только вместо того, чтобы отбирать шарики, ребенок перенимает чужие фразы, повторяет их как попугай, или молчит, потому что не может сам собрать фразу в голове. Это та же самая проблема — несформированность произвольной регуляции, только в речевой сфере.

Вы, прежде, чем сказать, сначала думаете. Предложение выстраивается в вашей голове. Особо рефлексивные долго создают внутренние диалоги для того, чтобы потом идеально с кем-то поговорить. Некоторые просто говорят, но все равно понимают, что и кому, и с какой целью. Если человек говорит не думая, все подряд, что в голову пришло, возможно есть проблемы с ПФК. Так вот, обратимся к своим мыслям. Спонтанная речь - это то, что возникает не как ответ на вопрос, а как самостоятельная живая единица. То есть вы нарушаете тишину и сами что-то свободно говорите другому человеку для того, чтобы …что-то произошло.

- Вы просите или требуете
- Спрашиваете
- Комментируете
- Рассказываете о чем-то

То есть вы вашей речью изменяете среду, без внешнего воздействия, вы являетесь причиной сами по себе. Вот это и делает ПФК – организует этот волевой акт речевого высказывания. С той или иной целью, предполагая заранее как это высказывание будет встречено. То есть представляете, что происходит, если это либо не сформировано, либо утрачено? Это как разобранная машина. Вот колеса в углу лежат. Вот руль. Вот двигатель. Но без ПФК, которая это все может собрать в одну кучу, никуда ваша машина не поедет.

В общем, если вы хотите говорящего ребенка – как бы это грубо не звучало, учите его говорить. Жестами, звуками, карточками – не важно чем. Если его высказывание будет выложено на коммуникаторе, это тоже будет высказывание, и оно не будет уступать вокальному. Пример – одна из моих учениц захотела платье с принтом черешни. Выложила предложение. Ее никто не спрашивал, хочет ли она его. Она сама придумала, сама заявила свое желание доступным способом. Потом они с мамой нашли это платье на маркетплейсе (то есть девочка его нигде не видела), и купили. И она такая красивая в нем ко мне пришла. И ее ПФК таким образом развивается, а не стоит, тоскуя, в ожидании, пока мы решим речевые проблемы.