В XVIII веке в Европе существовал странный парадокс: если у тебя нестерпимо болел большой палец на ноге, ты мог считать, что жизнь удалась. Подагра была официальным маркером статуса, за что и получила прозвище «болезнь королей». Бедняки ею не болели — у них просто не хватало денег на «входной билет» в мир этой болезни.
Биология «богатой» крови
Механика подагры проста и беспощадна. При употреблении большого количества красного мяса, дичи и субпродуктов (печень, почки) в организме распадаются пурины. Побочный продукт этого процесса — мочевая кислота.
В норме почки выводят эту дрянь. Но если рацион состоит из пуринов чуть более чем полностью, система дает сбой. Концентрация кислоты в крови зашкаливает, и она начинает выпадать в осадок. Но не в виде песка, а в виде тофусов — микроскопических кристаллов моноурата натрия, острых, как бритва.
Эти «иглы» вонзаются прямо в суставы. Организм воспринимает их как инородное тело и включает иммунный ответ на максимум. Сустав раздувается, краснеет и начинает «гореть». Боль при подагре описывали как ощущение, будто палец зажали в тиски и медленно закручивают их до предела.
Свинцовый фактор и португальское вино
Подагру называли «королевской» не только из-за мяса. Огромную роль сыграл технический прогресс и... свинец. В Британии того времени аристократия массово перешла на португальский портвейн. Чтобы вино не кисло при перевозке и оставалось сладким, в него часто добавляли «свинцовый сахар» (ацетат свинца). Плюс вино часто хранилось в свинцовой посуде и хрустале с высоким содержанием металла.
Свинец — это киллер для почек. Он вызывал хронический нефрит, почки переставали фильтровать мочевую кислоту, и та мгновенно кристаллизовалась в суставах. Именно поэтому британская элита поголовно хромала. Это был побочный эффект любви к дорогому алкоголю и мясному рациону.
Трость как инструмент маскировки
В обществе, где статус определялся осанкой и статью, хромать было унизительно. Появиться на балу с костылем — значит признать себя дряхлым калекой. Чтобы скрыть физическую немощь, аристократия превратила трость в обязательный аксессуар.
Трость выполняла важнейшую задачу — она позволяла переносить вес тела с горящего сустава на руку, сохраняя при этом видимость вертикального положения и достоинство. Это была легализация костыля: если человек идет с палкой, потому что болен — это жалко, если с тростью из эбенового дерева с золотым набалдашником — это престижно.
Дошло до того, что в Лондоне ввели лицензии на ношение трости. Был разработан жесткий этикет: как ее держать и под каким углом выставлять. Это была целая наука маскировки того факта, что внутри сустава джентльмена сейчас буквально рассыпано битое стекло.
Медицина бессилия
Лечение того времени было под стать болезни. Врачи предлагали прикладывать к ноге сырое мясо, мазать сустав собачьим жиром или делать кровопускание. Самое абсурдное, что подагру считали... полезной. Бытовало мнение, что она «вытесняет» более опасные болезни: мол, пока у тебя горит палец, у тебя не случится апоплексический удар. На деле же монархи и лорды умирали от отказа почек и сердечных патологий, вызванных тем самым нарушением обмена веществ.
Как и в случае с сифилисом и париками, европейская мода того времени была огромной ширмой. Пышные наряды скрывали язвы, пудра — бледность от потери крови, а изящные трости — тот факт, что «элита мира» едва держится на ногах из-за любви к стейкам и портвейну.
Подозрение на подагру. Сдал анализы, врач сказал, что все в нроме. Спросил у ИИ - сказал, что все очень плохо. Кому верить?
Опух большой палец на ноге, все признаки Подагры
Врач терапевт сказал, что все в норме, что в целом указано в колонке норме. Спросил у DeepSeek и Алисы: "что значит Определение мочевой кислоты 476.80", оба ответили следующее:
Краткий ответ: У мужчины уровень мочевой кислоты 476.8 мкмоль/л — это выше нормы (гиперурикемия). Вам необходимо обратиться к терапевту или ревматологу для выяснения причины и исключения подагры.
Ниже подробный разбор анализа с учетом вашего возраста и пола.
1. Нормы мочевой кислоты
Для мужчин старше 18 лет нормой обычно считается:
Общепринятая норма: 210 – 420 мкмоль/л.
Расширенная норма (для старшего возраста): иногда верхняя граница допускается до 430–450 мкмоль/л, но это зависит от лаборатории (обычно референсные значения указаны в бланке справа).
Ваш результат 476.8 мкмоль/л превышает даже верхние границы нормы.
Во второй поговорим про воспалительные заболевания.
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ - хроническое иммуновоспалительное заболевание суставов и внутренних органов. Болезнь, как правило, характеризуется симметричным поражением суставов кистей и стоп, а также крупных суставов. И редко, но не с нулевой вероятностью, может произойти дебют с локтевого сустава.
Проявляется: болью, скованностью в суставе (больше в утренние часы), ограничением подвижности, может быть заметна припухлость, но не должно быть красноты.
Диагностика:
Лабораторные отклонения - повышение СОЭ, СРБ, ревматоидного фактора, АЦЦП - в подавляющем большинстве случаев.
Инструментальная:
- Рентгенография на ранней стадии не должна выявить отклонений. - УЗИ - поможет определить наличие жидкости в суставе, утолщение оболочки сустава и степень кровоснабжения, по сути, исчерпывающий метод для подтверждения артрита.
УЗИ локтевого сустава с артитом.
- МРТ - когда нужно дополнить УЗИ, оценить наличие отека костного мозга.
МРТ локтевого сустава при ревматоидном артрите
- Биопсия синовиальной оболочки - если совсем непонятно, что за артрит.
Лечение: подбор основной терапии (назначается не в интернете, а доктором на приеме, про принципы лечения писал ранее).
ГРУППА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СПОНДИЛОАРТРИТОВ (в том числе анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, ВЗК-ассоциированный спондилоартрит) - семейство хронических иммуноопосредованных заболеваний суставов/позвоночника/энтезов/глаз/кожи/кишечника по отдельности или сразу.
Для данной группы заболеваний изолированное воспаление локтевого сустава уже не является редкостью. Чаще поражаются энтезы - места крепления сухожилий к костям (примерно в 55% по скромным данным статьи).
Применительно к локтевому суставу обычно вовлекается общее сухожилие разгибателей, реже - общее сухожилие сгибателей и сухожилие треглавой мышцы. Примерно в 20% случаев возникает синовит - воспаление оболочки сустава с выпотом, утолщением синовии и усилением кровоснабжения.
Проявляется: болью и тугоподвижностью, усиление в момент нагрузки. Помимо локтевого сустава могут быть (должны оцениваться) боли в других суставах/энтезах, воспалительные боли в спине.
Диагностика: специфической лабораторной картины может не быть.
Инструментально: - Рентгенография на ранних этапах также может не дать полезной информации.
- УЗИ - метод, позволяющий оценить состояние сухожилия (волокнистость, отек, утолщение, кровоснабжение, наличие кальцинатов), место крепления к кости (эрозии), состояние оболочки сустава (выпот, утолщение, кровоснабжение) - все моменты которые нужны для диагностики.
Пример воспаления сухожилий-разгибателей на УЗИ
- МРТ - более обширная картина сустава, включая определение отека костного мозга.
МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРИТЫ - хронические аутовоспалительные заболевания, связанные с отложением в тканях избыточно накопленных веществ (кристаллы моноурата натрия (более известные, как мочевая кислота), пирофосфата кальция, гидроксиапатита кальция). Организм реагирует на такие запасы острым воспалительным процессом. Считается, что такая реакция предопределена генетическими причинами.
Проявления: острая боль в суставе с припухлостью и покраснением, нарастает в течение первых суток, может пройти самостоятельно, но не дольше чем за 2 недели. Характерны повторяющиеся атаки, при многолетнем процессе, отложения кристаллов (в частности моноурата натрия при подагре) видны визуально в виде мягких подкожных образований - тофусов.
Описан интересный клинический случай с огромным, но бессимптомным расширением локтевой сумки.
Скопление кристаллов мочевой кислоты в локтевом суставе
Диагностика: “Золотой стандарт” - взять жидкость из сустава и посмотреть под микроскопом (клинические рекомендации по подагре от 2025г. предлагают это делать даже из сустава вне приступа, что звучит несколько негуманно). Метод хороший, но не всегда выполнимый).
Лабораторная диагностика: подагра в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; мочевая кислота повышена, но может быть в норме, вне приступа - СОЭ, СРБ в норме; мочевая кислота повышена.
пирофосфатная артропатия - в момент приступа - повышение СОЭ, СРБ; специфических лабораторных маркеров нет.
Инструментальная диагностика: Рентгенография - в начальной стадии при подагре почти не дает информации; при длительном течении, когда кристаллы накапливаются внутри кости, их видно как четкие округлые образования - “пробойник ”.
Симптом "пробойника" на рентгенографии
При пирофосфатной артропатии иногда можно увидеть кальцификацию суставного хряща.
Пример пирофосфатной артропатии
УЗИ - отличный метод для безопасной диагностики, признаком подагры является “двойной контур” - отложение кристаллов мочевой кислоты на суставном хряще, “снежная буря” - скопление кристаллов в суставной полости. Если это видно при исследовании, диагноз почти "в кармане", но, к сожалению, такая картина визуализируется не всегда.
"Двойной контур" при подагре
При пирофосфатной артропатии - кристаллы, как правило, внутри хряща. При гидроксиаппатитной артропатии - внутри мягких тканей вокруг сустава, как правило, сухожилия.
МРТ - обычно малоинформативно
Лечение: снятие приступа и устранение накопленных запасов кристаллов (применимо только для подагры).
СЕПТИЧЕСКИЙ (ИНФЕКЦИОННЫЙ) АРТРИТ - острое инфекционное заболевание сустава, возникающее в результате попадания в него патогенных микроорганизмов - через кровь (наиболее часто), лимфу или напрямую через раневую поверхность. Без своевременного лечения приводит к быстрому разрушение сустава и потери его функции.
Причиной в большинстве случаев является золотистый стафилококк (40-80%), в сустав он чаще попадает через кровь (70%). Другими возможными возбудителями могут быть стрептококки, бруцеллы, грибки, а также микобактерия туберкулеза.
С микобактерией туберкулеза есть особенности, внелегочный туберкулез встречается редко, изолированный внелегочный туберкулез с поражением одного сустава еще реже, поэтому настороженность низкая, но на задворках сознания все равно должна присутствовать. Протекает атипично с хронической болью, когда не складывается впечатление об остром процессе; без эффекта от стандартной антибактериальной терапии. К моменту постановки диагноза уже может быть разрушение сустава. Лечение заключается в подборе противотуберкулезных препаратов, как правило, на длительный срок.
Проявляется: острая боль (в 81,7% случаев), покраснение, припухлость, ограничение движений в суставе, лихорадка (3,7% случаев).
очень похоже на микрокристаллические артриты
Акцентируем внимание на участки локальной травматизации в проекции локтя.
Диагностика: в каждом случае подозрительном на септический артрит необходимо делать пункцию сустава с исследованием полученной жидкости - бактериальный посев с определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам, исключения кристаллов мочевой кислоты, определения клеточного состава.
При подозрении на внелегочный туберкулез - окрашивание на микобактерии туберкулеза, ПЦР и культуральное исследование на туберкулез.
Лабораторная диагностика - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (у 48%), повышение маркеров воспаления СОЭ, СРБ. С-реактивный белок имеет большее прогностическое значение, быстрее повышается при бактериальной инфекции (встречается у 95% пациентов с септическим артритом).
может сбить с толку при наличии у пациента хронического аутовоспалительного заболевания или приема кортикостероидов.
Повышение прокальцитонина - более точный показатель бактериальной инфекции.
Инструментальная диагностика.
- Рентгенография - в основном для исключение перелома (если была травма), определения стадии деструкции сустава.
- УЗИ - видно наличие и количество жидкости в суставе, характер жидкости (однородная/неоднородная), целостность окружающих структур, усиление кровотока.
По УЗИ можно заподозрить септический артрит, но похожая картина встречается и других воспалительных заболеваниях. УЗИ также необходима для точного удаления жидкости.
Септический артрит на УЗИ.
- МРТ - более точный метод диагностики, позволяет оценить состояние мягких тканей и костной ткани, увидеть отек кости, заподозрить остеомиелит.
Гнойный артрит на МРТ с остеомиелитом.
Инфекционный артрит с остеомиелитом.
Лечение - антибиотики широкого спектра действия, после определения возбудителя - коррекция исходя из выявленного патогена.
Кто в зоне риска? - пожилые люди с ослабленным иммунитетом; - лица, с протезированным суставом; - пациенты с ревматологическим заболеванием на фоне - иммуносупрессивной (гормональной) терапии; - пациенты с сахарным диабетом: - пациенты на гемодиализе. - лица замеченные в употреблении внутривенных наркотических средств в сомнительных эпидемиологических условиях.
История из практики. Мужчина, 53 года. Самочувствие отличное, ничего не болит, жалоб ноль. Решил «на всякий случай» проверить здоровье и сам сдал анализы в частной лаборатории.
Результат: мочевая кислота - 510 мкмоль/л. При этом человек чувствует себя абсолютно здоровым, но у него выявлена бессимптомная гиперурикемия — повышенная мочевая кислота без подагры.
Таблетки для снижения мочевой кислоты в такой ситуации не назначаются, какой бы высокой цифра ни была. Но, мочевая кислота штука коварная. Даже без симптомов она считается независимым фактором риска для атеросклероза, сахарного диабета, мочекаменной болезни, ХОБЛ, псориаза и ещё целого списка заболеваний. Если таблетки не нужны на первое место выходит образ жизни и питание.
Что я рекомендовала такому пациенту
Обязательно контроль веса.
Питьевой режим: 1,5–2 литра воды в день
Ограничить продукты с высоким содержанием пуринов: красное мясо (свинина, говядина, баранина), субпродукты (печень, почки, язык и т.д.), некоторые морепродукты (креветки, мидии, анчоусы)
Алкоголь — по минимуму, пиво исключить, водку и виски максимально ограничить
Мороженое, конфеты, сладкая газировка исключить
Что можно и нужно: свежие овощи и фрукты, растительные жиры, нежирные молочные продукты, рыба, белое мясо (курица, индейка)
Даже если ничего не болит - это не всегда значит, что внутри всё идеально. Иногда анализы дают шанс предотвратить проблемы, а не лечить их потом.
Пикабушники, кто столкнулся с этой напастью поделитесь как ещё кроме таблеток и диеты снизить уровень мочевой кислоты. Как же меня это заебало. Без рейтинга.
Кофе пью чёрный, без сахара. Без него я не я. Никаких проблем.
Что изменилось:
Пью воду, как верблюд.
Мясо оставил только индейку и курицу 2–3 раза в неделю.
Нашёл замену сладкому: яблоко, ягоды, иногда сухофрукты.
Вес скинул на 6 кг, стало легче во всех смыслах.
Вывод простой:
Мне не нужен был идеальный рацион. Мне нужно было перестать есть очевидно вредное и не бояться всего подряд. Сейчас живу нормально, без обострений. Кроме диеты принимаю аллопуринол обычный копеечный из аптеки.
P.S. Я ревматолог. Это запись истории моего пациента. Он не был против публикации.
И именно такие истории я слышу от своих пациентов практически каждый день. Именно так они пробуют, ошибаются, боятся.
Если хочешь получать не "лечебные посты", а нормальные, человеческие разборы, залетай в телегу: тык. 10 апреля 19:00 будет прямой эфир на тему питания при повышенной мочевой кислоте и подагре. ❤️
2. Уратснижающее лечение (УРТ) назначают, если: - более 1–2 приступов в год - есть тофусы или камни в почках - хроническая болезнь почек - мочевая кислота сильно выше нормы, даже без симптомов
3. Лекарства: Аллопуринол — первая линия Фебуксостат — альтернатива
!!! Не отменяются при приступе
4. Приступ подагры:
НПВС / колхицин / глюкокортикостероиды Чем раньше начнёте - тем легче пройдет
5. Что ещё работает:
Обезжиренное молоко Экстракт вишни Диета типа DASH Снижение веса Вода. Много воды.
6. Алкоголь - частая причина обострений. Особенно пиво.
7. Если лечение не помогает:
1) Пересмотреть дозу препаратов 2) Рассмотреть другие препараты (в т.ч. биологические)
Подагра лечится. Главное не ждать боли, а держать мочевую кислоту в норме.
Информация носит рекомендательный характер. Всё обсуждайте с врачом, особенно если есть сопутствующие болезни.
Более подробные рекомендации в тг-канале. Там же будет прямой эфир про питание при подагре. ❤️
