«За безопасность необходимо платить, а за ее отсутствие - расплачиваться»

Уинстон Черчилль.

Как и обещал в предыдущем посте, расскажу про нежелательные реакции, только введу немного терминологии, чтобы подсветить то о чём пойдёт речь в посте:

• Лекарственное средство - вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий. К лекарственным средствам относятся фармацевтические субстанции и лекарственные препараты;

• Лекарственным препарат - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности;

• Нежелательная реакция - непреднамеренная неблагоприятная реакция организма, которая может быть связана с применением лекарственного препарата;

• МНН (Международное непатентованное наименование) - уникальное название действующего вещества лекарственного средства, рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Это имя вещества, под которым оно известно во всем мире, независимо от торговых марок и производителей (например, МНН: ибупрофен - это вещество, а торговое наименование: Нурофен - это бренд);

• Меры минимизации рисков - комплекс мероприятий, направленных на предотвращение или снижение вероятности возникновения нежелательных реакций, связанных с применением лекарственного препарата, а также на уменьшение их тяжести в случае развития.

А теперь продолжим. История знает немало примеров, когда лекарства, призванные помогать, демонстрировали неожиданные, забавные и порой пугающие нежелательные реакции. Изучение этих случаев и разработка мер защиты - ключевая задача фармаконадзора. Приведу примеры (речь пойдет именно о МНН).

Необычные реакции и изменение поведения.

Некоторые препараты способны влиять на центральную нервную систему самым причудливым образом, вызывая изменения в поведении и восприятии. Подчеркну, что это редкие парадоксальные реакции, а не гарантированный эффект.

• Ропинирол и прамипексол (препараты для лечения болезни Паркинсона) известны своим воздействием на систему дофамина. Это может приводить к развитию так называемых расстройств импульсного контроля. У пациентов может возникать патологическая тяга к азартным играм, шопингу или перееданию. Ещё у прамипексола есть такие необычные эффекты, как: трудно поддающаяся лечению икота, возможные проблемы с памятью (амнезия);

• Кломипрамин (антидепрессант из группы трициклических) может вызывать уникальное явление - оргазм при зевании, что связано с его влиянием на серотониновые и норадреналиновые рецепторы;

• Золпидем (снотворное) печально известен своими парадоксальными эффектами. Известны случаи, когда люди во сне готовили и ели пищу, разговаривали по телефону и даже управляли автомобилем, не осознавая этого и не запоминая свои действия после пробуждения;

• Азитромицин (антибактериальное средство) может вызывать мучительное чувство внутреннего двигательного беспокойства - акатизию, когда у пациента возникает непреодолимая потребность двигаться, менять позу, что часто ошибочно принимают за нервозность;

• Аторвастатин (препарат для снижения холестерина) - еще один пример лекарства, способного влиять на когнитивные функции. Зарегистрированы случаи развития амнезии (потери памяти) на фоне его приема;

• Мефлохин (противомалярийный препарат) имеет серьезные психиатрические побочные эффекты, включая риск развития депрессии и суицидальных мыслей, что требует тщательной оценки психического состояния перед его назначением;

• Леветирацетам (противоэпилептическое средство) может вызывать нарушения походки, что особенно важно учитывать у пожилых пациентов из-за риска падений.

Физические изменения

Некоторые препараты могут преподносить сюрпризы в виде изменения цвета биологических жидкостей или физических характеристик организма.

• Амитриптилин (трициклический антидепрессант) может окрашивать мочу в голубой или зеленый цвет. Это безвредный, но пугающий эффект, связанный с особенностями метаболизма препарата. Интересно, что похожее действие оказывает и диуретик Триамтерен, также придающий моче голубоватый оттенок. А вот уроанальгетик Феназопиридин, напротив, окрашивает мочу в интенсивный красновато-оранжевый цвет, что можно спутать с кровью. Ещё несколько примеров: Рифампицин может окрашивать в оранжевый, Рибофлавин - в ярко-жёлтый, а старый добрый Анальгин – в красный (нечасто);

• Капецитабин (противоопухолевый препарат) может приводить к полному исчезновению отпечатков пальцев. В наше время это особенно «опасно» с повсеместным вводом «считывателей отпечатка пальца»;

• Метилпреднизолон и другие глюкокортикостероиды при длительном применении могут вызывать остеопороз, что, в свою очередь, приводит к патологическим переломам костей при минимальной нагрузке.

Риски для разных групп пациентов: от новорожденных до пожилых.

Некоторые препараты представляют специфическую опасность для определенных групп населения, требующую особых мер предосторожности.

• Оксиметазолин (сосудосуживающие капли в нос): его бесконтрольное применение у детей, особенно раннего возраста, чревато тяжелыми отравлениями. Это потребовало внесения изменений в инструкцию по применению (ИМП) и нанесения специальной маркировки на упаковку, чтобы привлечь внимание родителей;

• Йодсодержащие контрастные вещества : в 2015 году Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) впервые предупредило о риске развития гипофункции щитовидной железы у новорожденных после введения контраста. Дальнейшие исследования 2022 года подтвердили, что наибольшему риску подвержены недоношенные дети, а также малыши до 3 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Теперь FDA рекомендует врачам оценивать этот риск и контролировать функцию щитовидной железы у детей из групп риска;

• Инфликсимаб (препарат для лечения аутоиммунных заболеваний): если женщина получала инфликсимаб во время беременности, препарат может присутствовать в организме ребенка несколько месяцев после рождения. Это создает высокий риск при введении живых вакцин (например, БЦЖ). Вакцинацию такими препаратами рекомендуется откладывать минимум на 6 месяцев;

• Фентанил (трансдермальный пластырь, сильное обезболивающее): представляет огромную опасность для детей при случайном контакте. Даже однократное прикосновение к пластырю может вызвать смертельную передозировку. Меры минимизации включают: надежное хранение в недоступном для детей месте, тщательный контроль прилипания пластыря, утилизацию - только путем складывания пластыря липкими сторонами друг к другу.

Пересмотр устоявшихся догм

Фармаконадзор заставляет нас постоянно пересматривать, казалось бы, незыблемые правила, опираясь на новые научные данные.

• Статины: долгие годы, на основании доклинических исследований 80-90-х годов, все статины были строжайше противопоказаны при беременности из-за риска тератогенного эффекта. Однако крупное когортное исследование 2020 года в США, включавшее более 1000 женщин, принимавших статины в первом триместре, не выявило повышенного риска пороков развития плода. Это привело к революционному решению: летом 2021 года FDA исключило из инструкций препаратов предупреждение об абсолютном противопоказании применения при беременности. Теперь статины могут рассматриваться для применения у беременных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и даже изучаются как потенциальное средство для лечения преэклампсии.

Преэклампсия — термин, который означает осложнение беременности, родов и послеродового периода. Характеризуется повышением давления выше 140/90 мм рт. ст. после 20-й недели беременности, появлением белка в моче (протеинурией) и другими симптомами, указывающими на ухудшение работы почек и сердечно-сосудистой системы.

Организационные и технологические решения проблем безопасности

Часто для защиты пациентов недостаточно просто предупредить врача - требуются изменения в системе обращения лекарств.

• Дабигатран (антикоагулянт): оказалось, что его капсулы чрезвычайно чувствительны к влаге. При нарушении условий хранения (например, при использовании таблетниц) эффективность препарата резко падает, что грозит инсультом. Решение - специальное предупреждение о необходимости хранения только в заводской упаковке;

• Домперидон (препарат от тошноты): из-за риска серьезных гормональных и неврологических нарушений, которые могли остаться незамеченными, было принято решение изменить статус препарата - перевести его из безрецептурного в рецептурный, чтобы обеспечить врачебный контроль;

• Метотрексат (иммуносупрессор и противоопухолевый препарат): ежегодно фиксируются случаи трагических передозировок, когда пациенты принимают его ежедневно вместо еженедельного приема, что приводит к агранулоцитозу и смерти. Комплекс мер минимизации включает: обучение всех лиц, участвующих в уходе за пациентом; совместный с врачом выбор дня недели для приема; использование предпочтительно инъекционных форм или таблеток в блистерах с выделением доз под дни приема; предупреждающие надписи на упаковке.

Генетика и индивидуальные реакции

Современная медицина все больше опирается на персонализированный подход, позволяющий предвидеть риски еще до приема первой таблетки.

• Меркаптопурин: Тяжелая лейкопения и алопеция (облысение) при приеме этого препарата могут быть связаны с врожденной мутацией в гене NUDT15. В настоящее время рекомендуется перед началом терапии проводить генетическое тестирование для выявления таких пациентов и коррекции дозы;

• Натализумаб: Препарат для лечения рассеянного склероза может вызывать смертельно опасную прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию (ПМЛ), вызываемую JC-вирусом. Мера минимизации риска - обязательное тестирование на антитела к этому вирусу перед назначением и в ходе лечения.

Трагедия как двигатель прогресса

К сожалению, самые жесткие меры безопасности часто появляются после трагедий. Самый яркий пример – Церивастатин, выпущенный в конце 90-х, был отозван с мирового рынка в 2001 году после того, как постмаркетинговое наблюдение выявило 52 случая смерти от рабдомиолиза (разрушения мышечной ткани) и почечной недостаточности. Частота этого осложнения была в 16-80 раз выше, чем у других препаратов той же группы. Этот случай стал мощнейшим стимулом для развития системы фармаконадзора во всем мире.

Благодарю вас за уделённое время. Обращаю внимание, что очень часто приём лекарств без назначения врача – хреновая идея. Настоятельно рекомендую так не делать!